Entre los años 2003 y 2004, el REACH enroló a 67.888 pacientes de mas de 45 años en 44 paises que tenían enfermedad arterial establecida (coronaria, cerebrovascular o periférica) o tres o mas factores de riesgo de aterotrombosis. Una alta proporción de los pacientes incluidos tenía hipertensión (81.8%), hipercolesterolemia (72.4%) y diabetes (44.3%). La prevalencia de sobrepeso (39.8%), obesidad (26.6%) y obesidad mórbida (3.6%) fue significativamente mas alta en Norteamérica que en otras regiones (obesidad 26.5% y obesidad mórbida 5.8%). Los resultados también muestran que el 15% de los pacientes tienen enfermedad polivascular. Esto es importante para los médicos que tratan a estos pacientes. Los pacientes coronarios que ve el cardiólogo tienen una alta probabilidad de sufrir una enfermedad cerebrovascular o una arteriopatía periférica. El infratratamiento de estos factores de riesgo es un fenómeno de alcance mundial. Se infrautilizan las estatinas (uso en el 69.4% de pacientes), los antiplaquearios (78.6%) y otras terapias. El 14.4% de los pacientes son fumadores. El 50% de los hipertensos está infratratado y se infradiagnostica la hiperglucemia.
Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, et al. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 200620; 295: 180-189
Los autores usaron la base de datos de enfermedades cardiovasculares de la Universidad de Duke para analizar el grado de cumplimentación del tratamiento por parte de 31.750 pacientes coronarios que habían sido revascularizados percutánea o quirúrgicamente. Todos los pacientes informaron si tomaban regularmente o no la aspirina, el betabloqueante y la estatina que se les había prescrito.
De los 765 pacientes consecutivos con insuficiencia cardiaca sistólica y FEVI igual o inferior a 0.35 que fueron sometidos a estudio de viabilidad miocárdica con PET (fluorodeoxiglucosa), en 230 se hizo cirugía coronaria y en 42 se hizo ICP en un plazo de 6 meses desde la realización del PET. Los restantes 535 pacientes fueron tratados médicamente. La mortalidad tras un seguimiento medio de unos 3 años fue del 20% en los pacientes tratados con cirugía o ICP y del 34% en los pacientes tratados médicamente.
Hansen y cols revisaron 45 casos de miopatía asociada a estatinas para definir el curso clínico de esta entidad. Aunque se conocen bastante bien los factores de riesgo para el desarrollo de dolor muscular asociado a estatinas (enfermedades coexistentes asociadas con rabdomiolisis como insuficiencia renal y uso de medicaciones concomitantes que interfieren con el metabolismo de las estatinas o que causan miositis por si mismas), la historia natural de la miopatía por estatinas es desconocida.
El papel de la terapia antitrombótica en pacientes con infarto agudo con elevación del ST tratados con aspirina y trombolítico sigue siendo incierto. Aunque habitualmente se recomienda administrar heparina NF, no se ha demostrado en ningún estudio individual que reduzca la tasa de reinfarto o muerte y puede aumentar la tasa de sangrado. Recientemente, un estudio demostró que una heparina BPM, la reviparina, reduce la tasa de reinfarto y muerte comparada con placebo. Tampoco está aclarado en los estudios comparativos directos si la heparina BPM es superior a la heparina NF en estos pacientes.
Los autores afirman que el cumplimiento del tratamiento, incluso en el grupo placebo, es una de las variables independientes mas fuertemente asociada al pronóstico. En el análisis que nos ocupa sobre el 89% de los pacientes del estudio CHARM de los que se dispone datos de adherencia, la buena adherencia o cumplimiento del régimen terapeútico prescrito se tradujo en una mejoría de la supervivencia, tanto en el grupo tratado con candesartan como en el grupo tratado con placebo.
Ratio de riesgo de mortalidad entre los pacientes que cumplimentaron en un 80% o mas el tratamiento prescrito
Grupo CHARMHR† (IC 95%), p
Candesartan, n=3709
0.66 (0.55-0.81), p<0.0001
Placebo, n=3703
0.64 (0.53-0.78), p<0.0001
Grupos combinados
0.65 (0.57-0.75), p<0.0001
Se precisa, po tanto, mejorar la adherencia o cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes promoviendo comportamientos y otros factores que mejoren esta adherencia (educación del paciente, monitorización del cumplimiento del tratamiento en el seguimiento, mejora de los tiempos de espera en las consultas, mejora del acceso al médico etc..). A destacar que la adherencia alta al placebo se traducía en una reducción de la mortalidad 3.5 veces mayor que el efecto global del candesartan.
Granger BB, Swedberg K, Ekman I, et al. Adherence to candesartan and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM programme: Double-blind, randomised, controlled clinical trial. Lancet 2005; DOI:10.1016/S0140-6736(05)67760-4. En: http://www.lancet.com.
Los investigadores revisaron mas de 23.000 ICP realizadas en la Clínica Mayo y las dividieron en tres épocas: pre-stent, stent inicial y stent moderna. La tasa de cirugía de revascularización coronaria urgente se redujo significativamente de 2.9% a 0.7% y a 0.3%, respectivamente. El descenso se atribuye a la introducción de stents cada vez mejores y a la mejoría en las terapias asociadas.
En el estudio RAPID-CHF, 20 pacientes hospitalizados por ICC fueron aleatorizados a terapia con ultrafiltración durante una hora mas terapia convencional o a solo terapia convencional. A las 24 horas el grupo ultrafiltrado perdió mas peso (2.5 kg vs 1.86 kg) y mas líquidos (4650 mL vs 2838 mL). A destacar que la ultrafiltración se hizo en planta con un dispositivo portátil y solo requirió una via venosa central. Los autores no creen que todos los pacientes deban ser ultrafiltrados y opinan que esta terapia debe reservarse para los que tengan cierto grado de insuficiencia renal y sean refractarios a la terapia diurética.
Lo mas destacado es que se aconsejan dar mas compresiones torácicas y menos respiraciones: 30 compresiones por cada 2 respiraciones en vez de las clásicas 15 compresiones por 2 respiraciones. La razón estriba en que con cada compresión va aumentando la sangre circulante y si se interrumpen es como empezar de nuevo.
Aunque el estudio CLARITY-TIMI 28 demostró la mejoría de la patencia tardía de la arteria responsable del infarto en pacientes tratados con cualquier tipo de trombolítico, el beneficio en el subgrupo tratado con estreptoquinasa fue significativamente mayor que en el subgrupo tratado con rt-PA o TNK., de tal modo que la tasa de patencia tardía (flujos TIMI 2/3) se aproximó con ambos tipos de trombolítico (87.9% con estreptoquinasa y 88.4% con rt-PA/TNK).
En el estudio BASIL (Baypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg) se incluyeron 452 pacientes con isquemia severa de las extremidades debida a arteriopatía infrainguinal. El seguimiento fue de 5.5 años, aunque se finalizó cuando el paciente alcanzaba un end point primario (muerte o amputación por encima del tobillo).
En el estudio ASTAMI se aleatorizaron 100 pacientes con infarto agudo anterior a inyecciones intracoronarias de células mononucleares autólogas de médula ósea administradas entre el quinto y el octavo día posinfarto o a terapia convencional. La función sistólica VI global se determinó basalmente y a los 6 meses mediante 3 métodos: SPECT, ecocardiograma y RMN. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en el end point primario de función sistólica VI global. Se registró una tendencia hacia una mejor FE con RMN en el grupo control.
Aviso a pacientes: La información de este sitio está dirigida a médicos. Su contenido no debe ser usado para diagnosticar o tratar problema alguno por parte de personal no profesional. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, consulte a su médico de cabecera.
