La prevalencia de deficiencia de tiamina encontrada en 100 pacientes hospitalizados con ICC fue del 37% frente a una prevalencia del 12% en controles normales. Los suplementos multivitamínicos diarios que contienen tan solo 1-5 mg de tiamina son capaces de prevenir esta deficiencia. La existencia de un aclaramiento de creatinina reducido parece proteger contra la deficiencia de tiamina. El tratamiento con espironolactona se asocia con deficiencia de tiamina.
Hanninen SA et al. The prevalence of thiamin deficiency in hospitalized patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2006;47:354-361.
De los 765 pacientes consecutivos con insuficiencia cardiaca sistólica y FEVI igual o inferior a 0.35 que fueron sometidos a estudio de viabilidad miocárdica con PET (fluorodeoxiglucosa), en 230 se hizo cirugía coronaria y en 42 se hizo ICP en un plazo de 6 meses desde la realización del PET. Los restantes 535 pacientes fueron tratados médicamente. La mortalidad tras un seguimiento medio de unos 3 años fue del 20% en los pacientes tratados con cirugía o ICP y del 34% en los pacientes tratados médicamente.
Los autores afirman que el cumplimiento del tratamiento, incluso en el grupo placebo, es una de las variables independientes mas fuertemente asociada al pronóstico. En el análisis que nos ocupa sobre el 89% de los pacientes del estudio CHARM de los que se dispone datos de adherencia, la buena adherencia o cumplimiento del régimen terapeútico prescrito se tradujo en una mejoría de la supervivencia, tanto en el grupo tratado con candesartan como en el grupo tratado con placebo.
Ratio de riesgo de mortalidad entre los pacientes que cumplimentaron en un 80% o mas el tratamiento prescrito
Grupo CHARMHR† (IC 95%), p
Candesartan, n=3709
0.66 (0.55-0.81), p<0.0001
Placebo, n=3703
0.64 (0.53-0.78), p<0.0001
Grupos combinados
0.65 (0.57-0.75), p<0.0001
Se precisa, po tanto, mejorar la adherencia o cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes promoviendo comportamientos y otros factores que mejoren esta adherencia (educación del paciente, monitorización del cumplimiento del tratamiento en el seguimiento, mejora de los tiempos de espera en las consultas, mejora del acceso al médico etc..). A destacar que la adherencia alta al placebo se traducía en una reducción de la mortalidad 3.5 veces mayor que el efecto global del candesartan.
Granger BB, Swedberg K, Ekman I, et al. Adherence to candesartan and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM programme: Double-blind, randomised, controlled clinical trial. Lancet 2005; DOI:10.1016/S0140-6736(05)67760-4. En: http://www.lancet.com.
En el estudio RAPID-CHF, 20 pacientes hospitalizados por ICC fueron aleatorizados a terapia con ultrafiltración durante una hora mas terapia convencional o a solo terapia convencional. A las 24 horas el grupo ultrafiltrado perdió mas peso (2.5 kg vs 1.86 kg) y mas líquidos (4650 mL vs 2838 mL). A destacar que la ultrafiltración se hizo en planta con un dispositivo portátil y solo requirió una via venosa central. Los autores no creen que todos los pacientes deban ser ultrafiltrados y opinan que esta terapia debe reservarse para los que tengan cierto grado de insuficiencia renal y sean refractarios a la terapia diurética.
Este hallazgo sugiere que la capacidad de dicha asociación farmacológica para ser benefixiosa en los pacientes con ICC está ligada a un rasgo genético que puede ser mas prevalente en los pacientes de raza negra que en los de raza blanca pero que no tiene porque ser exclusivo de una determinada raza.
En el estudio ESSENTIAL (Studies of Oral Enoximone Theraphy in Advanced Heart Failure), se asignó al azar 1854 pacientes con ICC en clase funcional 3-4 NYHA, con FE igual o inferior a 0.30 y dilatación VI a terapia con enoximona o con placebo. Casi el 90% de los pacientes tomaban betabloqueantes y virtualmente todos los pacientes tomaban un IECA o un ARA II. El seguimiento medio fue de 16.3 meses.
Topol opina que no existen pruebas suficientes hasta la fecha sobre la eficacia y la seguridad del neseritide en lo que respecta a la reducción del riesgo de muerte y de hospitalización en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. El fármaco se aprobó en base a estudios que tan solo demostraban que el fármaco mejoraba a corto plazo los parámetros hemodinámicos (PCP) y síntomas subjetivos (disnea), sin exigir end points duros de mortalidad o reingresos por ICC. Además, esos estudios ya sugerían que podía incrementar el riesgo de disfunción renal y de mortalidad.
Cabe recordar que los 2 metaanálisis de Sackner-Bernstein y cols sugirieron que el neseritide podía promover disfunción renal e incrementar la mortalidad a los 30 días y que un panel de expertos presididos por Braunwald concluyó que se debían de realizar nuevos estudios para disipar las dudas existentes sobre la eficacía y la seguridad del fármaco.
Topol, además de criticar la actuación de la FDA, se muestra contrario a las estrategias de marketing del producto llevadas a cabo por el laboratorio Scios, que animó a los médicos a utilizar el neseritide en infusión iv periódica en pacientes ambulatorios aunque la FDA no había aprobado el fármaco para este uso. En la actualidad, el estudio FUSION-2 está investigando esta estrategia.
Topol EJ. Nesiritide -not verified. N Engl J Med 2005; 353:113-116.
Se estima que un tercio de los pacientes ancianos que ingresan con insuficiencia cardiaca presentan un deterioro cognitivo evidente. Este deterioro cognitivo se asocia con la presencia de ciertas alteraciones analíticas en el análisis multivariado: hiponatremia (OR 1.56), hipopotasemia (OR 1.58), hipoalbuminemia (OR 1.78), hiperglucemia (OR 1.33) y anemia (OR 1.38).
Sackner-Berstein y cols identificaron 7 estudios con neseritide en pacientes cin ICC aguda descompensada. Dos estudios fueron excluidos del metaanálisis ya que no reportaban los efectos del fármaco sobre la cifra de creatinina sérica. En total, se analizaron los datos de 1269 pacientes. El uso del neseritide se asoció a un aumento significativo del riesgo de deterioro de la función renal, definido como un aumento de la cifra de creatinina sérica de al menos 0.5 mg/dL. La administración de neseritide, aunque no influenció la necesidad de diálisis, se asoció con un incremento significativo del 29% de la necesidad de adoptar medidas terapeúticas por el empeoramiento de la función renal.
Se desconoce si el efecto perjudicial del nesiritde sobre la función renal se debe a sus acciones hemodinámicas o a nefrotoxicidad directa.
Los autores concluyen que se precisa un estudio aleatorizado con suficiente poder estadístico que aclare su posible efecto perjudicial sobre la función renal.
Sackner-Berrnstein JD et al. Risk of worsening renal function with neseritide in patients with acutely decompesated heart failure. Circulation 2005 online, 12-Mar-05. [ PubMed ]
El estudio CARE-HF (Cardiac Resynchronization -Heart Failure) asignó al azar a 813 pacientes con ICC sistólica (FE igual o inferior a 0.35), clase NYHA III o IV y QRS superior a 120 ms a terapia médica sola o a terapia médica mas resincronización. Los pacientes con un QRS inferior a 150 ms requieron confirmación ecocardiográfica de la existencia de disincronía ventricular. Tras un seguimiento medio de 29.4 meses, los pacientes tratados con resincronización, con independencia de la etiologia de la ICC, mostraron una reducción significativa (OR 0.63) del end point primario (mortalidad total y hospitalización por evento cardiovascular) y del end point secundario de mortalidad total (OR 0.64).
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