En un paciente que se presenta por primera vez con fibrilación auricular lo primero es evaluar su situación hemodinámica. Si el paciente está estable hay que elegir entre dos opciones terapeúticas: revertirlo a ritmo sinusal o controlar la frecuencia cardiaca. Si la arritmia es de antigüedad superior a 48 horas o desconocida está indicada la anticoagulación. Se propone un algoritmo de manejo que contempla todas las situaciones clínicas.
Cuando se considera indicada la administración de un antiarrítmico para prevenir las recidivas de la fibrilación auricular, la elección del fármaco depende de la existencia o no de cardiopatía estructural y de la efectividad de los fármacos utilizados previamente. Se proponen 2 algoritmos que ayudan en esta selección.
El marcapaso bicameral con sensado de la caida de frecuencia debe considerarse en pacientes con síncopes frecuentes refractarios al tratamiento médico. Antes de implantar un marcapaso debe agotarse la terapia médica, lo que debe incluir el aumento de la ingesta de sal, la toma de fludrocortisona y el tratamiento con un betabloqueante, un alfa-agonista o un inhibidor de la recaptación de serotonina. No existe evidencia de que el tilt test (test de basculación) sea útil en la selección de los pacientes candidatos a la implantación del marcapasos.
La FDA ha aprobado el desfibrilador ATLAS de St Jude Medical, que almacena 42 julios y libera choques de hasta 36 julios. Pese a la alta energía que almacena y libera, su tamaño, su peso y el tiempo que tarda en cargarse son similares a los de los demás desfibriladores. Permite pacing antitaquicardia y antibradicardia, cardioversión y desfibrilación.
Dixon SR, O´Neil WW. Interventions in acute myocardial infarction. Curr Prob Cardiol 2001;10:613-672.
La FDA ha aprobado el dispositivo CareLink de Medtronic que, con el tamaño de un teléfono, permite al paciente al situarlo sobre su desfibrilador recoger sus datos, que luego transmite por teléfono. El médico accede a ellos en una página Web de Internet de acceso restringido. El CareLink solo monitoriza los datos del modelo de DAI GEM II DR/VR.
La compañia confía en que con este sistema (CareLink Network), que permite la monitorización del DAI a distancia, pueda reducirse considerablemente el número de revisiones de los pacientes portadores de un DAI. Fuente: The heart.org
El 50% de las muertes en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MH) son súbitas. La muerte súbita (MS) puede ser la primera manifestación clínica de la enfermedad en algunos pacientes. Tradicionalmente, la tasa anual de MS se cifraba en un 2-4% en adultos y en un 4-6% en niños y adolescentes. Estas cifras probablemente sobreestiman la tasa real de MS debido a que están basadas en poblaciones seleccionadas de pacientes, remitidos a centros especializados en el estudio de la enfermedad. La tasa real de MS en la MH se ha cifrado en un 0.5-1% anual.
Los antiarrítmicos mas efectivos en el control de las taquiarritmias ventriculares de estos pacientes son la amiodarona, el sotalol y la propafenona. Se desconoce si la terapia antiarrítmica previene la muerte súbita. Además, la tasa de recurrencia de taquiarritmias ventriculares potencialmente letales en los paciente tratados con antiarrítmicos es elevada. El sotalol es el primer fármaco que debe testarse en pacientes con FV/TV sostenida inducibles en el estudio electrofisiológico. Si la inducibilidad de la arritmia no es supresible con fármacos, está indicada la implantación de un desfibrilador.
La FDA ha aprobado un dispositivo similar a un chaleco, el Lifecor WCD Automatic Wearable Cardioverter Defibrillator, que se pone el paciente debajo de su ropa y que monitoriza y trata las taquiarritmias ventriculares malignas en pacientes con alto riesgo de sufrir una muerte súbita. Básicamente consiste en un cinturón que lleva un electrodo, que se coloca alrededor del tórax, en contacto con la piel. Está conectado a un monitor-desfibrilador con alarma, que se lleva en un pequeño bolsillo sujeto al cinturon. El dispositivo debe llevarse puesto las 24 horas del día, excepto cuando el paciente se ducha o se baña.
En Estados Unidos, las posibilidades de sobrevivir de una persona que sufre una muerte súbita en un casino o en un vuelo transatlántico son superiores al 50%; si la muerte súbita se produce en el hogar, las probabilidades de supervivencia disminuyen hasta un 3-5%. Estas diferencias abismales en la supervivencia se deben al tiempo en que se tarda en iniciar la reanimación cardiopulmonar y en proceder a la desfibrilación. Es fundamental potenciar la educación de la población en la RCP básica, insistir en la necesidad de que la RCP la inicie la persona que presencia la parada con solo masaje cardiaco (sin respiración boca a boca) y desplegar en muchos lugares públicos desfibriladores externos automatizados (DAE).
La taquicardia con QRS ancho puede ser una taquicardia supraventricular (TSV) con bloqueo de rama (preexistente o en fase 3), una TSV con conducción AV por una vía accesoria o una taquicardia ventricular (TV). Para distinguir entre TV y TSV con el ECG de superficie, el clínico debe tener presenta las siguientes reglas:
La arritmia mas frecuentemente detectada en los pacientes que sufren una muerte súbita cardiaca es la fibrilación ventricular. La desfibrilación precoz es la intervención mas efectiva para mejorar la supervivencia de estos pacientes. En la actualidad, solo sobreviven un 5% de las personas que sufren una parada cardiaca extrahospitalaria. Cada minuto que se retrasa la desfibrilación se reducen en un 7-10% las posibilidades de supervivencias. Mas allá de los 12 minutos sin desfibrilación, solo sobrevive el 2-5% de los pacientes. Como contraste, en las unidades de rehabilitación cardiaca, en las que se dispone de desfibrilación inmediata, sobreviven hasta el 80% de los pacientes que tienen una parada cardiaca.
Moya y cols. (1) publican los resultados de un estudio multicéntrico que evalúa el uso de grabadoras de asa implantables y de pruebas de basculación en pacientes con síncope de oriegen incierto. El estudio se centra en 2 grupos de pacientes. El grupo con síncope aislado incluía a 82 pacientes sin cardiopatía estructural o con cardiopatía estructural mínima, que no tenían defectos de conducción intraventricular basales y cuya prueba de basculación era normal. El grupo con prueba de basculación positiva incluía a 29 pacientes con síncope o presíncope durante la prueba de basculación. Todos los pacientes habían experimentado al menos 3 episodios de síncope durante los 2 años previos y tenían un intervalo entre el primer y el último episodio de síncope mayor de 6 meses. Antes de ser enrolados, en todos los pacientes se hizo la historia clínica, la exploración física, un ECG basal, un ecocardiograma y una monitorización ambulatoria de 24 horas, que no proporcionó el diagnóstico etiológico del síncope. La prueba de basculación se hizo con isoproterenol iv o nitroglicerina sl si el estudio de basculación basal era negativo. A la conclusión de estas pruebas, se implantó una grabadora de asa (Reveal, Medtronic) subcutánea. Se recuperaron, imprimieron y analizaron los registros obtenidos durante cada episodio de síncope o presíncope acontecido durante el seguimiento y el diagnóstico fue confirmado por un comité de eventos. El end point primario del estudio fueron los hallazgos ECG durante el primer episodio de síncope recurrente. Los hallazgos ECG asociados con los episodios de presíncope fueron un end point secundario.
El estudio MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Trial II), que compara el desfibrilador cardioversor implantable (DAI) con el tratamiento médico en pacientes que han sufrido un infarto y tienen disfunción sistólica VI severa (FE 0.30), ha sido detenido por el Data Safety and Monitoring Board debido a que se aprecia una reducción significativa de la mortalidad en el grupo de pacientes tratados con el DAI.
En la actualidad se estan realizando 3 importantes estudios con los DAI: el SCD-HeFT, el MADIT-2 y el DINAMIT. En el estudio SCD-HeFT se recluta a pacientes con insuficiencia cardiaca clase NYHA II-III y FE<0.35 y se les asigina de forma aleatoria a DAI, amiodarona o placebo. El end point primario es mortalidad total.
Un grupo de investigadores de San Luis ha realizado con éxito cirugía de Maze en terneras sustituyendo las incisiones quirúrgicas auriculares por lesiones transmurales causadas con radiofrecuencia bipolar. El procedimiento es efectivo y se simplifica enormemente, al ser rápido y no requerir extracorpórea.
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