Moya y cols. (1) publican los resultados de un estudio multicéntrico que evalúa el uso de grabadoras de asa implantables y de pruebas de basculación en pacientes con síncope de oriegen incierto. El estudio se centra en 2 grupos de pacientes. El grupo con síncope aislado incluía a 82 pacientes sin cardiopatía estructural o con cardiopatía estructural mínima, que no tenían defectos de conducción intraventricular basales y cuya prueba de basculación era normal. El grupo con prueba de basculación positiva incluía a 29 pacientes con síncope o presíncope durante la prueba de basculación. Todos los pacientes habían experimentado al menos 3 episodios de síncope durante los 2 años previos y tenían un intervalo entre el primer y el último episodio de síncope mayor de 6 meses. Antes de ser enrolados, en todos los pacientes se hizo la historia clínica, la exploración física, un ECG basal, un ecocardiograma y una monitorización ambulatoria de 24 horas, que no proporcionó el diagnóstico etiológico del síncope. La prueba de basculación se hizo con isoproterenol iv o nitroglicerina sl si el estudio de basculación basal era negativo. A la conclusión de estas pruebas, se implantó una grabadora de asa (Reveal, Medtronic) subcutánea. Se recuperaron, imprimieron y analizaron los registros obtenidos durante cada episodio de síncope o presíncope acontecido durante el seguimiento y el diagnóstico fue confirmado por un comité de eventos. El end point primario del estudio fueron los hallazgos ECG durante el primer episodio de síncope recurrente. Los hallazgos ECG asociados con los episodios de presíncope fueron un end point secundario.

El grupo con síncope aislado y el grupo con test de basculación positivo tenían características clínicas similares. La edad media ( desviación estándar) en el grupo con síncope aislado era de 63 17 años versus 64 15 años en el grupo con test de basculación positivo. En el grupo con test de basculación positivo, el 21% de los pacientes tuvieron el síncope durante la fase pasiva y el 79% lo tuvieron durante la fase medicamentosa. Seis pacientes tuvieron una respuesta asitólica, 14 pacientes tuvieron una mezcla de bradicardia y vasodepresión y 9 pacientes tuvieron una respuesta vasodepresora pura durante el estudio.

En el grupo con síncope aislado, en 24 pacientes se produjo un evento sincopal documentado por la grabadora implantada tras un seguimiento medio de 105 días. Cuatro pacientes adicionales que tuvieron un síncope fueron incapaces de activar la grabadora implantada. Las estimaciones actuariales de síncope recurrente fueron 15%, 34% y 41% a los 3, 9 y 15 meses, respectivamente. El hallazgo que se documentó con mayor frecuencia en el momento del síncope , observado en 11 de 24 pacientes, fue 1 o mas pausas asistólicas prolongadas con una duración media de 31 segundos. Otros dos pacientes tenían una bradicardia sinusal severa. Un paciente tuvo un síncope debido a una taquicardia auricular ectópica. En el resto de los pacientes se observó ritmo sinusal (9 pacientes) y taquicardia sinusal (1 paciente).
El presíncope ocurrió en 19 pacientes en el grupo de síncope aislado y se documentaron 20 episodios con la grabadora implantada. Cuatro de los episodios se asociaron con bradicardia relativa, 8 con ritmo sinusal normal, 4 con taquicardia supraventricular y 4 con taquicardia sinusal. Tres de los pacientes con presíncope también presentaron síncope.

Los resultados de la monitorización con la grabadora implantable en el grupo con test de basculación positivo fueron similares a los del grupo con síncope aislado. En 8 de 39 pacientes con un test de basculación positivo se produjo un evento sincopal documentado tras una media de 59 días. Las pausas asistólicas se asociaron con síncope en 5 de los 8 pacientes, 1 paciente tenía bradicardia sinusal y 1 paciente tenía ritmo sinusal durante el episodio. Dos pacientes adicionales en el grupo con test de basculación positivo tuvieron síncope pero fueron incapaces de activar la grabadora implantada. En el grupo con test de basculación positivo, las estimaciones actuariales de síncope recurrente fueron 25%, 30% y 34% a los 3, 9 y 15 meses, respectivamente. Las estimaciones de recurrencia del síncope para los grupos con test de basculación positivo y con síncope aislado no fueron diferentes. Se documentaron con la grabadora implantada 13 episodios de presíncope en 7 pacientes de este grupo. El presíncope se asoció con bradicardia relativa (2 episodios), ritmo sinusal normal (5 episodios) o una arritmia supraventricular (6 episodios).

Moya y cols. sugieren que la bradicardia intermitente explica muchos, aunque no todos, los casos de síncope en pacientes sin cardiopatía estructural o con cardiopatía estructural mínima. Las arritmias supraventriculares son infrecuentes y no se observaron arritmias ventriculares. También concluyen que el presíncope no puede ser usado como un hallazgo equivalente en lugar de los verdaderos episodios sincopales. Debido a estas observaciones, los autores creen que las intervenciones, incluyendo el tratamiento con marcapasos, deben posponerse hasta que se haga un diagnóstico definitivo. La evaluación con test de basculación no fue útil en estos pacientes.

Según el Dr Dimarco (2), el síncope recurrente inexplicado sigue siendo uno de los problemas mas fustrantes con los que se enfrentan los cardiólogos. Hace 15 años se introdujeron los estudios en mesa basculante para evaluar a los pacientes con síncope inexplicado, pero su valor sigue siendo tema de controversia. Los datos presentados en este estudio revelan que los resultados no son ni sensibles ni específicos en pacientes con síncope recurrente inexplicado. La tasa de recurrencia fue la misma en los grupos con test de basculación positivo y negativo. El espectro de ritmos cardiacos documentados en el momento del síncope fueron también similares en ambos grupos.

Sigue siendo enigmático el por qué los estudios de basculación tienen un valor tan limitado en los pacientes con síncope recurrente inexplicado. Las observaciones realizadas durantes los test de basculación han sido claramente útiles en la compresión de los mecanismos y de la fisiopatología del síncope neurocardiogénico. Aunque puede usarse un test de basculación para desencadenar un episodio sincopal en personas predispuestas, el test no parece ser útil para hacer un diagnóstico o guiar la terapia en el paciente individual.

Los pacientes de este estudio fueron relativamente mayores. Es posible que los estudios de basculación puedan ser mucho mas útiles en pacientes jóvenes en los que la etiología neurocardiaca es mas frecuente. Sin embargo, los datos presentados aquí sugieren que en los pacientes mayores la grabadora implantable proporciona información diagnóstica mas útil. Debe señalarse también que se hicieron estudios electrofisiológicos en 73 de los 111 pacientes y que esto puede explicar la baja incidencia de taquiarritmias observada.

1. Moya A y cols. Circulation 2001;104:1261-67.
2. Dimarco JP. Clinical Cardiology Alert 2001; 26:76-77.