El rechazo agudo severo grado 3A se desarrolló a las 5 semanas de la sustitución en 4 de 7 pacientes y en ninguno de los 8 pacientes que continuaron tomando ciclosporina o tacrolimus. En 3 de los 4 casos de rechazo, la respuesta a los corticoides fue buena y se recuperaron sin compromiso hemodinámica.
La prevalencia de la EAo se estima en un 2-5% en personas mayores de 65 años (3-7.5 casos por 1000 habitantes en Europa). Está llamada a ser uno de los principales problemas de salud de la próxima década. Es ya la valvulopatía tratada quirúrgicamente mas común de Europa. El 19% de los pacientes operados tienen algún grado de disfunción sistólica VI; la FE es inferior a 0.30 en el 2.9% de casos. La mortalidad quirúrgica global del reemplazo valvular por EAo es de 2.7%; si se combina con revascularización coronaria, la mortalidad asciende a un 4.3%. Si la FE es inferior a 0.30-0-35, la mortalidad se sitúa entre el 8 y el 18%. Los pacientes con EAo severa y FE baja suelen tener con frecuencia un gradiente medio transvalvular superior a 35 mmHg; en estos pacientes, la función sistólica VI se recupera generalmente tras la cirugía y se recomienda claramente la intervención.
En el estudio se incluyeron mas de 300 pacientes sometidos a ICP con alto riesgo de nefropatía por contraste y se les aleatorizó a N-acetilcisteína mas suero salino, bicarbonato sódico mas N-acetilcisteína o N-acetilcisteína mas suero salino mas ácido ascórbico. El contraste usado fue el iodixanol (isoosmolar, no iónico).
Las indicaciones del reemplazo valvular en la EAo son las siguientes:
Clase I
Pacientes con EAo severa sintomática (B) Pacientes con EAo severa sometidos a cirugía de revascularización coronaria, cirugía de aorta ascendente o cirugía de otra válvula (C) Pacientes asintomáticos con EAo severa y disfunción sistólica (FE inferior a 0.50) a menos que se deba a otra causa (C) Pacientes asintomáticos con EAo severa y prueba de esfuerzo anormal por síntomas al esfuerzo (C)Clase IIa
Pacientes asintomáticos con EAo severa y prueba de esfuerzo anormal por caida de la TA por debajo de la basal (C) Pacientes con EAo moderada (área valvular entre 1.0 y 1.5 cm2 -0.6 a 0.9 cm2/m2- o gradiente aórtico medio entre 30 y 50 mmHg) sometidos a cirugía de revascularización coronaria, cirugía de aorta ascendente o cirugía de otra válvula (C) Pacientes asintomáticos con EAo severa y calcificación valvular moderada-severa y una tasa de progresión de la velocidad pico igual o superior a 0.3m/s por año (C) Pacientes con EAo con gradiente bajo (inferior a 40mmHg) y disfunción VI con reserva contráctil (C)Clase IIb
Pacientes asintomáticos con EAo severa y prueba de esfuerzo anormal por arritmias ventriculares complejas (C) Pacientes asintomáticos con EAo severa e hipertrofia ventricular izquierda excesiva (igual o superior a 15 mm) a menos que se deba a hipertensión (C) Pacientes con EAo con gradiente bajo (inferior a 40 mmHg) con disfunción VI sin reserva contráctil (C)Pacientes con EAo severa (área <1 cm2 o <0.6 cm2/m2)
Sintomática: Cirugía Asintomática: Fracción eyección VI Inferior a 0.50: Cirugía Igual o superior a 0.50: Calcificación valvular y tasa de progresión anual velocidad pico Calcificación severa y progresión igual o superior a 0.3 m/s anual: Cirugía Caso contrario: Ergometría Anormal: Cirugía Normal: Reevaluación a los 6-12 mesesDentali y cols realizaron un metaanálisis de todos los estudios que comparan la asociación de aspirina con anticoagulante oral con el anticoagulante oral a solas. Incluyeron 10 estudios con un total de 4180 pacientes. Los resultados demostraron que el riesgo de tromboembolismo arterial fue menor con la terapia combinada, pero que estos beneficios se limitaban a los pacientes con prótesis mecánicas valvulares y no se observaban en los pacientes coronarios ni en los pacientes con fibrilación auricular.
La incidencia anual de tromboembolismo venoso en los EE.UU. es de 600.000 casos y aumenta conforme envejece la población. El TEP no diagnosticado y no tratado tiene una mortalidad de hasta el 25%. Las nuevas guías ayudan al médico a conocer el valor diagnóstico de pruebas como el dímero D y los ultrasonidos y el significado de las características clínicas que son útiles para identificar a los pacientes con alto riesgo.
En el estudio de Schade y cols. se identifican 31 casos de insuficiencia valvular de nuevo diagnóstico ecocardiográfico o clínico entre 11.417 pacientes de la base de datos GPRD que tomaban fármacos antiparkinsonianos. Naturalmente se excluyeron valvulopatías de otra etiología conocida (reumática, congénita, miocardiopatía, miocarditis, fenfluramina, fentermina, ergotamina). De los 31 casos, 6 pacientes tomaban pergolide y 6 tomaban cabergolina en los 12 últimos meses. Los 19 pacientes restantes no tomaban ningun fármaco.
La tasa de infecciones nosocomiales tras la cirugía cardiaca es de alrededor del 20%. Estas infecciones causan una importante morbimortalidad y prolongan la estancia hospitalaria. Aunque los patógenos causales pueden ser transmitidos a los pacientes desde las manos del personal sanitario y desde equipos y material contaminados, la fuente principal de infección es la propia flora del paciente. En la actualidad, algunos hospitales usan antibióticos tópicos como mupirocina para erradicar microorganismos como el estafilococo aureus, que es el patógeno mas importante responsable de las infecciones de la herida quirúrgica. Sin embargo, no todo el mundo está convencido de la efectividad de esta estrategia y se teme que el abuso de estos antibióticos pueda crear cepas resistentes. Otra estrategia consiste en descontaminar de forma selectiva el tubo digestivo, pero esto resulta caro y su efectividad no está demostrada.
La infusión de la antraciclina durante un periodo de al menos 6 horas reduce el riesgo de insuficiencia cardiaca clínica y de daño cardiaco subclínico. La cardiotoxicidad de las antraciclinas parece relacionarse con su concentración plasmática pico, mientras que su actividad antitumoral depende de la concentración tisular alcanzada con el tiempo. La prolongación del tiempo de infusión de la antraciclina reduce su concentración pico y por tanto su cardiotoxicidad mientras mantiene intacta su actividad antitumoral.
La reanimación cardiopulmonar inmediata y el uso rápido del desfibrilador externo automático parecen ser poco efectivos en mejorar la supervivencia de los atletas que sufren una muerte súbita cardiaca. Solo uno de nueve atletas sobrevivió. Los nueve atletas del estudio sufrieron una parada cardiaca presenciada y en 6 casos se inició la reanimación en 30 segundos. El cinco casos el entrenador usó el DAE en 1.6 munutos y en los 4 restantes se usó por los servicios de emergencia en 5.2 minutos. Pese a ello, ocho de los nueve atletas no sobrevivieron. La causa subyacente de la muerte súbita fue una miocardiopatía hipertrófica en 5 casos, una commotio cordis en dos y un infarto en un caso.
En el estudio PIOPED II se hizo a los pacientes en los que se sospechaba un embolismo pulmonar TAC de 4, 8 o 16 cortes de arterias pulmonares y venas de miembros inferiores, gammagrafía pulmonar, eco-Doppler venoso de miembros inferiores y arteriografía pulmonar (si era necesario), con el fin de establecer o descartar el diagnóstico de TEP. La sensibilidad del TAC de arterias pulmonares para diagnosticar el TEP fue del 83%, con una especificidad del 96%. Si se añadía el estudio con TAC de las venas de extremidades inferiores, la sensibildad ascendía al 90% y la especificidad se situaba en el 95%. Obviamente el valor predictivo positivo de ambas tecnicas dependía de la probabilidad clínica de enfermedad. La tasa de falsos negativos con el TAC de arterias pulmonares era del 17%.
Stein PD, Fowler SE, Goodman LR et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006; 354:2317-2327
El tabaquismo, la ratio colestesterol total/HDL colesterol, la lipoproteina (a) y la PCR se relacionaron con la progresión de la arteriopatía de vaso grande, mientras que solo la diabetes se asoció con progresión de la arteriopatía de vaso pequeño. Lo mas soprendente del estudio fue la falta de impacto de la diabetes en la progresión de la enfermedad de vaso grande. Los hallazgos de este estudio refuerzan las recomendaciones terapeúticas recogidas en las guías ACC/AHA que aconsejan la terapia antiagregante y con estatinas en los pacientes con arteriopatía periférica.
En el estudio se incluyeron 132 pacientes consecutivos asintomáticos. El seguimiento fue de 62 meses. Los pacientes solo fueron intervenidos conforme a las directrices de las guías de práctica clínica. La supervivencia fue excelente: 91.3% a los 8 años. El 38% desarrolló criterios para cirugía y de estos el 24% desarrollaron síntomas. La dilatación y la disfunción VI asintomáticas justificaron el 24% de las indicaciones quirúrgicas. El desarrollo de síntomas parece que es la indicación mas frecuente de la cirugía y precede al deterioro VI en la mayoría de los pacientes. Los pacientes con válvula flail tendieron a desarrollar criterios para cirugía un poco antes que los demás. No hubo muertes perioperatorias.
El estudio incluyó a 768 pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica con FE igual o inferior a 0.35 que estaban en ritmo sinusal. El 67% de los pacientes tuvieron un test de alternancia de la onda T "no negativo" (positivo o indeterminado). Este subgrupo tenía una mortalidad total significativamente mayor. El valor predictivo de esta prueba era independiente de otros predictores de riesgo como FEVI, duración del QRS, características demográficas, comorbilidades y tratamientos precritos.
Los autores estudiaron a 66 pacientes con estenosis aórtica severa (área igual o inferior a 1 cm2), FE deprimida (igual o inferior a 0.40) y gradiente medio transvalvular bajo (igual o inferior a 40 mmHg) que habían sobrevivido a la cirugía de reemplazo valvular aórtico y evaluaron los resultados en función de si tenían o no reserva contráctil preoperatoria en el eco dobutamina. La FE mejoró tras la cirugía en 10 o mas puntos en el 83% de los pacientes con reserva contráctil y en el 65% de los pacientes sin reserva contráctil. En el análisis multivariado fueron predictores de ausencia de mejoría de la fracción de eyección la presencia de enfermedad coronaria multivaso y el gradiente medio transvalvular muy bajo. Los autores concluyen que la FE y los síntomas mejoran en la mayoría de pacientes con EAo con gradiente bajo que sobreviven a la cirugía de reemplazo valvular. La ausencia de reserva contráctil en el eco dobutamina preoperatorio identifica a pacientes con una alta mortalidad operatoria pero no predice la ausencia de mejoría de la FE y los síntomas tras la cirugía. Estos datos avalan la idea de que la ausencia de reserva contractil en el eco dobutamina preoperatorio no debe contraindicar la cirugía de reemplazo valvular dada la mala evolución de estos pacientes con tratamiento médico.
Quere JP et al. Influence of preoperative left ventricular contractile reserve on postoperative ejection fraction in low-gradient aortic stenosis. Circulation 2006;113:1738-1744.
En el estudio RUTH se incluyeron mas de 10.000 mujeres con antecedentes de cardiopatía o con factores de riesgo coronario mayores, que fueron aleatorizadas a terapia con raloxifeno o con placebo y seguidas hasta un máximo de 7 años. La terapia con raloxifeno no aumento ni disminuyó el end point primario combinado de infarto fatal y hospitalización por síndrome coronario agudo, redujo de forma significativa la tasa de cancer de mama invasivo y aumentó significativamente la tasa de tromboembolismo venoso.
Fuente: The heart.org.
Los 147 pacientes con migraña incluidos en el estudio MIST fueron sometidos a eco transtorácico de contraste para establecer el tamaño del shunt y fueron aleatorizados a cierre del foramen oval con un dispositivo STARflex o a un procedimiento fantasma que consistió en anestesia general y una incisión en la ingle. A todos los enfermos se les prescribió aspirina mas clopidogrel durante 3 meses y se les siguió durante 3 meses más.
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