Los autores proponen aplicar cualquiera de los 2 algoritmos de ahorro de radiación que proponen, con los que consiguen reducir la radiación recibida por exploración en hasta un 50-60%. Muchos centros siguen sin utilizar estos algoritmos. Con el TAC multicorte de 16 cortes se recibe una radiación de 6.4 mSv, con el de 64 cortes 11.0 mSv y con una coronariografía 4-5 mSv.
La implantación de una prótesis aórtica por via percutánea fue realizada por primera vez por Cribier y cols, que usaron una via transvenosa anterógrada, compleja y con riesgos. El acceso se hacía por vena femoral y requería una punción transeptal y el paso a través de la válvula mitral a ventrículo izquierdo y aorta. La guía se capturaba y sacaba por arteria femoral para formar asi un asa a través de la vasculatura. El procedimiento, aunque complejo, se realizaba a menudo con éxito, pero se asociaba a complicaciones graves: insuficiencia mitral, TV, hipotensión y taponamiento.
Entre 1993 y 2005, en la Universidad de Michigan se sometió a 73 pacientes con aneurisma (38%), disección (23%) o pesudoaneurisma/úlcera penetrante (34%) de la aorta torácica a reparación percutánea con una prótesis endovascular. En el 22% de los pacientes, el procedimiento fue urgente por existir rotura aórtica. En tres cuartas partes de los enfermos se consideró que el riesgo quirúrgico era inaceptablemente alto por las comorbilidades coexistentes y el resto eran pacientes demasiado ancianos para la cirugía (80 años o mas).
Los investigadores creen que se debe mirar en los diabéticos mas allá de la glucosa y que las intervenciones destinadas a disminuir los niveles de ácidos grasos pueden ser también importantes. Los diabéticos tienen niveles mas altos de ácidos grasos en la sangre que los no diabéticos y sus miocardiocitos captan mas ácidos grasos. Como consecuencia de ello, el músculo cardiaco del diabético utiliza la mitad de glucosa y cuatro veces mas de grasa que el del no diabético.
La terapia trombolítica en el TEP masivo no reduce ni la mortalidad a los 90 días ni la tasa de recurrencia del TEP
Todos los autores piensan que el TEP masivo no evoluciona bien solo con terapia anticoagulante. Las otras opciones terapeúticas adicionales disponibles son la terapia trombolítica, la inserción de un filtro de vena cava y la embolectomía. En el Registro ICOPER, los investigadores dispusieron de datos de 2392 pacientes con TEP agudo en los que se conocía la TA ssitólica. En 108 pacientes se diagnósticó un TEP masivo en base a una TA sistólica inferior a 90 mmHg. La hipoquinesia ventricular derecha y la detección de trombos en el corazón derecho en el eco fue mas común en pacientes con TEP masivo que en los pacientes sin TEP masivo. Los pacientes con TEP masivo tenían mas ICC, FE mas reducida y mas disfunción renal. No se hizo embolectomía ni quirúrgica ni percutánea en el 68% de los pacientes con TEP masivo. No se observó ningún beneficio de mortalidad a los 90 días en los tratados con trombolisis. La colocación de un filtro en la cava redujo la mortalidad a los 90 días (sobrevivieron 10 de 11 pacientes y ninguno desarrolló TEP recurrente). Sin filtro de cava solo sobrevivieron a los 90 días el 56.7% de los pacientes y el 13.4% desarrollaron un TEP recurrente.
El estudio Christopher usó un algoritmo relativamente sencillo para diagnosticar el TEP en 3306 pacientes en los que se sospechó el TEP por los síntomas que presentaba el paciente. Los investigadores categorizaban a los pacientes como improbables o probables de sufrir un TEP usando una regla sencilla de decisión clínica bien validada. Esta categorización basada en la clínica dictaba el uso ulterior del dímero D y del TAC.
Los pacientes estudiados fueron 5795. Los fármacos usados fueron metformina, gliburide, clorpropamida o tolbutamida. No se registró un incremento del riesgo con la metformina. La ratio de riesgo de mortalidad para clorpropamida o tolbutamida fue de 2.1 y para gliburide de 1.3. El debate sobre si las sulfonilureas aumentan el riesgo de mortalidad cardiovascular data de hace 30 años. Los autores, a la vista de sus resultados, recomiendan iniciar la terapia con metformina y evitar sobre todo el uso de sulfonilureas de primera generación. En un editorial acompañante se afirma que las sulfonilureas hay que relegarlas a la tercera linea de tratamiento en la diabetes mellitus tipo 2, después de la metformina y de las tiazolidindionas.
Simpson SH et al. Dose-response relation between sulfonylurea drugs and mortality in type 2 diabetes mellitus: a population-based cohort study. CMAJ 2006;174:169-74.
Lo mas destacado es que se aconsejan dar mas compresiones torácicas y menos respiraciones: 30 compresiones por cada 2 respiraciones en vez de las clásicas 15 compresiones por 2 respiraciones. La razón estriba en que con cada compresión va aumentando la sangre circulante y si se interrumpen es como empezar de nuevo.
En el estudio BASIL (Baypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg) se incluyeron 452 pacientes con isquemia severa de las extremidades debida a arteriopatía infrainguinal. El seguimiento fue de 5.5 años, aunque se finalizó cuando el paciente alcanzaba un end point primario (muerte o amputación por encima del tobillo).
En el primer estudio, Zbinden y cols administraron GM-CSF por via subcutánea durante 2 semanas a 7 pacientes sometidos a ICP. El índice de flujo colateral mejoró con respecto al placebo, aunque dos de los pacientes tratados sufrieron una oclusión coronaria aguda, lo que cuestiona la seguridad del procedimiento.
El estudio incluyó a 18 pacientes que sufrieron un infarto entre 5 meses y 8.5 años antes de su inclusión en el estudio. Las células madre se obtuvieron de la cresta iliaca, se aislaron las células mononucleares, se cultivaron y se readministraron mediante un catéter balón intracoronario directamente sobre la zona infartada. Se hicieron estudios basales.
La enferma en que ocurrió el evento sintió gran dolor cuando su mama derecha quedó comprimida entre la placa radiográfica y la placa superior. La coincidencia de este hecho con la detección de un importante aumento de la impedancia del electrodo hace probable que el cable se fracturase (fuese aplastado) durante la realización de la mamografía. El autor aconseja tener cuidado durante la realización de mamografías en pacientes con marcapasos para evitar dañar los electrodos.
Sherman MM. Damage to pacemaker lead during mammography. N Engl J Med 2005; 353:1865.
El estudio SISR (Sirolimus-Eluting Stent versus Intravascular Brachytherapy in the Treatment of Patients with In-Stent Restenotic Coronary Lesions) incluyó a 384 pacientes con reestenosis intra-stent (estenosis difusas y relativamente largas) que fueron asignados al azar a stent de sirolimus o a braquiterapia.
La recanalización de arterias ocluidas crónicamente puede mejorar la sintomatología y la función VI y reducir la necesidad de cirugía coronaria y la ocurrencia de arritmias. En el estudio PRISON II se asignaron al azar 200 pacientes con oclusión coronaria total y crónica a ICP con stent Cypher de sirolimus o con stent convencional no recubierto BX Velocity. La tasa de eventos clínicos fue mayor con el stent convencional, fundamentalmente a expensas de mayor tasa de revascularización de la lesión diana y mayor tasa de fallo del vaso diana. Las tasas de reestenosis intrasegmento e intrastent asi como la tasa de reoclusión fue significativamente menor con el stent de sirolimus.
PRISON II: resultados clínicos y angiográficos
End pointStent no recubierto
Stent Cypher
p
Eventos adversos cardiacos mayores* (%)
20
4
<0.001
Fallo vaso diana (%)
24
8
0.003
% estenosis, intra-stent
48.75
22.01
<0.0001
% estenosis, intra-segmento
53.32
31.85
<0.0001
Pérdida tardía, intra-stent (mm)
1.09
0.05
<0.0001
Pérdida tardía, intra-segmento (mm)
0.64
-0.07
<0.0001
Reestenosis binaria (intra-stent) (%)
41
11
<0.0001
Reestenosis binaria (intra-segmento) (%)
36
7
<0.001
Reoclusiones (%)
13
4
<0.04
A destacar que la población incluida en este estudio era de bajo riesgo, con bajas tasas de diabetes, vasos de gran calibre, lesiones cortas y fracciones de eyección altas. Además, enroló solo pacientes en los que la oclusión total pudo ser atravesada.
Suttorp M. PRISON II. A prospective randomized trial of sirolimus-eluting and bare metal stents in patients with chronic total occlusions. TCT 2005; October 16-21, 2005; Washington, DC.
Una ventaja de la RMN es su alta sensibilidad y que puede repetirse siempre que sea necesario. Solo se tarda una hora en realizar el estudio, que además es bastante cómodo para el paciente.
Sensibilidad y especificidad de la RMN y del SPECT en detectar en fermedad coronaria
Técnica de imagen
Area bajo la curva
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
Perfusión con RMN (n=44)
0.86
91
67
SPECT (n=214)
0.67
74
57
Los autores, en base a su estudio, recomiendan la RMN como alternativa al SPECT, aunque son conscientes de que pocos centros disponen de la técnica y tienen experiencia con la misma.
Lee DC, Simonetti OP, Harris KR, et al. Magnetic resonance versus radionuclide pharmacological stress perfusion imaging for flow-limiting stenoses of varying severity. Circulation 2004; 110:58-65.
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