Hasta la fecha se han reportado 130 muertes en pacientes que toman sildenafilo y la mayoría se han registrado en pacientes coronarios. Recientemente se ha publicado un estudio en la revista JAMA que demuestra que la aparición y la severidad de la isquemia con el ejercicio y la frecuencia cardiaca a la que se produce es similar en pacientes coronarios que toman sildefafilo que en los que toman placebo. El sildenafilo no afecta la capacidad de ejercicio.

Cinco ensayos (British Male Doctorá Trial, Physicians Health Study, Primary Prevention Project, Hypertensión Optimal Treatment y Thrombosis Prevention Trial) han analizado el efecto de la aspirina en la prevención primaria cardiovascular. La aspirina reduce el riesgo del end point combinado infarto no fatal / muerte cardiovascular en un 28%, pero aumenta el riesgo de ictus hemorrágico y de hemorragia gastrointestinal mayor, sin afectar la mortalidad total.

La asociación warfarina (INR 1.5 a 2.5) mas aspirina (81mg) no es superior a la monoterapia con aspirina (162mg) en la prevención de eventos cardiovasculares y muerte pos-infarto, segun se demuestra en el estudio CHAMP, recientemente publicado en la revista Circulation.

La polución del aire se asocia a un aumento de la morbimortalidad no solo por enfermedades respiratorias sino también por enfermedades cardiovasculares. El mecanismo de los efectos cardiovasculares se desconoce. Se ha sugerido que las partículas inhaladas causan inflamación pulmonar y liberación de citoquinas con acciones adversas cardiovasculares. También se ha postulado que la polución altera la función autonómica cardiaca, disminuyendo la variabilidad de la frecuencia cardiaca y aumentando el riesgo de muerte súbita cardiaca. Sin embargo, Nemmar y cols, en un estudio recientemente publicado en Circulation, sugieren que las partículas inhaladas mas pequeñas pasan a la circulación y ejercen su acción perjudicial directamente sobre el corazón y los vasos sanguíneos. El paso se efectua probablemente por poros funcionales de la barrera alveolo-hemática mas que por fagocitosis por los macrófagos o por endocitosis por las celulas endoteliales.

Nemmar A et al. Passage of inhaled particles into the blood circulation in humans. Circulation 2002; 105:411-14. [PubMed]

Cuando está indicado iniciar un tratamiento hipolipemiante con una estatina, la elección del fármaco a prescribir debe hacerse en función del porcentaje de reducción del LDL-c que se precisa, la función renal, el riesgo de interacciones medicamentosas y el coste del fármaco.

La cifra inicial de 52 muertos en Estados Unidos, Alemania, Francia y España se ha incrementado hasta la centena, según ha revelado la companía farmaceútica Bayer. El fármaco se retiró del mercado al comprobarse un riesgo aumentado de rabdomiolisis fatal en los pacientes que iniciaron el tratamiento con una dosis de 0.8mg o que tomaban simultáneamente gemfibrozilo.

Fuente: Laboratorio Bayer

La frecuencia óptima de monitorización del INR en los pacientes anticoagulados se desconoce. En enfermos ambulatorios es razonable hacer entre 2 y 4 análisis la primera semana y 2 análisis la segunda semana. Posteriormente, cuando el INR se estabiliza en los niveles deseados, el intervalo entre los análisis se incrementa gradualmente. El máximo intervalo entre análisis probablemente debe ser de 6 semanas, en pacientes que tienen INR muy estable y que están clínicamente estables.

En un estudio, publicado en la revista Lancet, se demuestra que la asociación de ácido fólico con vitamina B12 es mas efectiva que el ácido fólico en reducir los niveles plasmáticos de homocisteina y, por tanto, el riesgo cardiovascular.

Los investigadores del Framingham Heart Study han encontrado una correlación entre distintos niveles de tensión arterial normal (TA) y eventos cardiovasculares durante el seguimiento a largo plazo de una cohorte amplia de los individuos originales y de los participantes en el Framingham Offspring Study, seguidos hasta 12 años. Los pacientes fueron estratificados en base a su TA óptima, normal o normal-alta. Los resultados indican que la TA normal-alta supone un riesgo significativo, especialmente en varones ancianos y mujeres.

Las nuevas recomendaciones del National Cholesterol Education Program (NCEP III) de prevención primaria cardiovascular incrementan significativamente el número de pacientes sin enfermedad cardiovascular clínica (prevención primaria) que deben ser tratados con estatinas, segun se afirma en un estudio publicado recientemente en Circulation. En las nuevas recomendaciones, los pacientes con riesgo cardiovascular alto con LDL-c 130mg% son candidatos a tratamiento con estatinas (recuerdese que en las recomendaciones NCEP II solo eran candidatos a tratamiento medicamentoso los pacientes con LDL-c 160mg%).

Recientemente se ha publicado en la revista Journal of American College of Cardiology un tercer metaanálisis sobre los calcioantagonistas en la hipertensión, que se une a los realizados por Furberg y el Blood Pressure Trialists. En este nuevo metaanálisis, comparados con la terapia convencional (diuréticos o betabloqueantes), los calcioantagonistas aumentan la tasa de infarto no fatal en un 18%, reducen la tasa de ictus no fatal en un 25% y no modifican la mortalidad total ni la tasa de insuficiencia cardiaca. En los pacientes diabéticos, los calcioantagonistas son claramente inferiores a los IECAs.

Ray y cols encuentran en su estudio retrospectivo de cohortes que el naproxeno tiene en el mejor de los casos un efecto cardioprotector muy ligero en comparación con ibuprofeno y otros AINEs, cuando se les compara con una población no tratada con AINEs. Este ligero efecto cardioprotector es insuficiente para justificar los hallazgos del estudio VIGOR.

En pacientes mayores de 50 años, los AINEs no selectivos (como el naproxeno) ni aumentan ni disminuyen el riesgo de ingreso por infarto de miocardio o de muerte por enfermedad coronaria.

Ray WA et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of serious coronary heart disease: an observational cohort study. Lancet 2002;359::118-123.

Según el informe AHA 2002 Heart and Stroke Statistical Update, sobre datos referidos al año 1999 (el último del que se tienen estadísticas), las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera causa de mortalidad en los Estados Unidos y las que consumen más recursos sanitarios. Son las responsables de 958.775 muertes (40.1% de la mortalidad total) y de un gasto sanitario de 298.200 millones de dólares.

El hábito de fumar es la principal causa evitable de enfermedad y muerte prematura en las sociedades occidentales debida a enfermedad cardiovascular, EPOC y neoplasias. Pese a la abundante propaganda sobre los efectos nocivos del tabaco para la salud, aproximadamente el 25% de los adultos siguen fumando, debido a la adicción que causa la nicotina. El abandono del tabaco causa un síndrome de deprivación consistente en hábito depresivo, insomnio, irritabilidad, incapacidad para concentrarse, ansiedad, aumento del apetito y bradicardia.

Estudios experimentales y clínicos han demostrado que muchos de los factores de riesgo coronario conocidos, como la hipercolesterolemia, la hipertensión, la diabetes y el tabaquismo, se asocian con una disponibilidad vascular reducida de óxido nítrico (NO). El NO produce vasodilatación y posee potentes propiedades antiaterogénicas: inhibe la agregación plaquetaria, previene la proliferación del músculo liso vascular, reduce la peroxidación lipídica e inhibe la expresión de moléculas de adhesión.

En los años ochenta se demostró que el tratamiento farmacológico de la HTA reducía la mortalidad total y las complicaciones cardiovasculares mayores de la HTA. Se asumió que los beneficios del tratamiento antihipertensivo eran la consecuencia directa de la reducción de la TA sistólica y diastólica. Desde entonces se han aprobado y comercializado numerosos fármacos antihipertensivos en base a estudios pequeños y a corto plazo, en los que el nuevo fármaco se mostraba superior a placebo en reducir la TA y carente de efectos secundarios importantes y/o frecuentes. Como la potencia hipotensora de casi todos los fármacos antihipertensivos es similar, la prescripción de uno u otro se basa mas en la agresividad del marketing del laboratorio que en criterios científicos. Sin embargo, como las diferencias en los precios de los distintos fármacos son enormes, es importante hacer estudios comparativos directos entre los distintos fármacos, en los que se analice si, para una reducción similar de las cifras tensionales, existen diferencias entre ellos en los end point clínicos cardiovasculares. La industria farmaceútica ha evitado siempre estos estudios o, a lo sumo, ha realizado estudios en los que su fármaco se comparaba con otro poco efectivo y administrado a dosis inapropiadas o en los que el tamaño de la muestra estudiada ya hacía previsible de entrada la no detección de diferencias significativas.

Solo un 5%-7% de pacientes con endocarditis que no han tomado antibióticos recientemente tienen hemocultivos negativos. Los principales microorganismos causantes de endocarditis con hemocultivos negativos son las especies Abiotrophia (antes denominadas estreptococos nutricionalmente deficientes), Bartonella, Coxiella Burnetti, grupo HACEK, Clamydia, Legionella, Brucella y hongos (cándida, histoplasma y cryptococo). La mayoría de estos microorganismos se detecta con pruebas serológicas, con incubación prolongada de los hemocultivos, con subcultivos o con cultivos en medios especiales.

En ocasiones, un único estudio produce un cambio profundo en la práctica médica. Este es el caso del estudio HERS (The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study), publicado en 1998.

Los anticoagulantes parenterales aprobados por la FDA son la heparina no fraccionada, cuatro heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, tinzaparina y ardeparina), un heparinoide (daparanoid), dos derivados de la hirudina (bivalirudina y lepirudina), un inhibidor directo de la trombina (argatroban) y un inhibidor sintético del factor X (fondaparinux). Todos ellos tienen sus indicaciones precisas que conviene conocer para efectuar la elección apropiada del fármaco.

El fenoldopam es el primer agonista selectivo del receptor DA1 de la dopamina. Cuando se administra por vía intravenosa actúa como vasodilatador de las arterias periféricas y como diurético. Está aprobado por la FDA para el tratamiento hospitalario a corto plazo de la HTA severa, cuando se requiere una reducción rápida aunque prontamente reversible de la TA, como ocurre en las emergencias hipertensivas.