En ocasiones, un único estudio produce un cambio profundo en la práctica médica. Este es el caso del estudio HERS (The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study), publicado en 1998.

Durante los años 90, la THS se prescribió con frecuencia creciente en las mujeres posmenopaúsicas con el objetivo de prevenir la enfermedad coronaria. Este entusiasmo parecía justificado. Además de prevenir la enfermedad coronaria, principal causa de muerte en mujeres posmenopaúsicas, la THS era muy efectiva sobre los síntomas vasomotores (sofocos, flush, sudores nocturnos..), la sequedad vaginal, la uretritis y la osteoporosis. Entre sus efectos adversos se encontraban el aumento del riesgo de tromboembolismo venoso, colelitiasis, cáncer endometrial (cuando no se administraba un progestágeno asociado al estrógeno) y, probablemente, cáncer de mama (en mujeres tratads durante al menos 5 años).

Durante las últimas décadas, un número impresionante de estudios observacionales (y por tanto, no exentos de sesgo) sugierieron que la THS (estrógenos con o sin progestágenos) reducía en un tercio el riesgo cardiovascular de las mujeres posmenopaúsicas. Los estrógenos inducen alteraciones favorables en los lípidos plasmáticos y actúan directamente sobre los vasos (vasodilatación, disminución de la respuesta a la injuria...). Por ello, en 1992, el American College of Physicians publicó unas recomendaciones en las que se aconsejaba considerar la THS en todas las mujeres posmenopaúsicas, especialmente si tenían un riesgo cardiovascular aumentado.

En el estudio HERS, 2713 mujeres posmenopaúsicas con enfermedad coronaria fueron asignadas de forma aleatoria a tratamiento con estrógeno equino/medroxiprogesterona o con placebo. Tras 4.1 años de seguimiento, la incidencia de eventos cardiacos (infarto y muerte cardiovascular) era virtualmente idéntica en ambos grupos, a pesar de que el grupo tratado, como consecuencia del tratamiento, tenía un perfil lipídico mas favorable que el grupo placebo (menor LDL colesterol y mayor HDL colesterol). Durante el primer año se produjeron mas eventos coronarios en el grupo tratado con THS que el grupo placebo. Pero en los años subsiguientes, los eventos coronarios en el grupo tratado fueron menores que en el grupo placebo. Aunque esto podía deberse alazar, también podía ocurrir que la THS aumentase inicialmente el riesgo coronario y que gradualmente fuese reduciéndolo, por sus efectos beneficiosos sobre la aterosclerosis.

Los resultados iniciales (a los 2 años) del estudio de prevención primaria cardiovascular Women´s Health Iniciative, recientemente conocidos y que indican la existencia de un inesperado aumento de los eventos cardiovasculares en mujeres sanas posmenopaúsicas tratadas con estrógenos o con estrógenos + medroxiprogesterona, parecen ir en el mismo sentido que los del estudio HERS.

Algunos investigadores sostienen que los resultados del estudio HERS pueden ser equívocos debido a su escaso poder estadístico, la duración inadecuada del seguimiento, el tipo de terapia hormonal sustitutiva elegida y la edad de las pacientes estudiadas.
Las recomendaciones de la AHA, recientemente publicadas, parecen reflejar adecuadamente los conocimientos actuales y parecen razonables hasta que se disponga de los resultados de los estudios en marcha

Recomendaciones AHA 2001 sobre terapia hormonal sustitutiva

Prevención secundaria

1. No debe prescribirse terapia hormonal sistitutiva (THS) como prevención secundaria cardiovascular
2. La decisión de continuar o suspender la THS en una mujer con enfermedad coronaria que ya la está tomando desde hace tiempo debe basarse en el beneficio/riesgo no coronario demostrado y en las preferencias de la paciente.
3. Si una mujer desarrolla un evento coronario agudo o es inmobilizada mientras está tomando THS, es prudente considerar la suspensión de la THS o la iniciación de profilaxis del tromboembolismo venoso mientras está hospitalizada. La reiniciación de la THS debe basarse en el beneficio/riesgo no coronario demostrado y en las preferencias de la paciente.

Prevención primaria

1. El establecimiento de recomendaciones firmes queda supeditado a los resultados de los estudios en fase de realización
2. Existen datos insuficientes como para recomendar la THS con el único fin de la prevención primaria cardiovascular
3. La iniciación y/o continuación de la THS en mujeres posmenopaúsicas sin enfermedad coronaria debe basarse en el beneficio/riesgo no coronario demostrado y en las preferencias de la paciente
   

1. Skeggs DC. Hormone therapy and heart disease after menopause. Lancet 2001;258:1196-97
2. AHA statement. Circulation 2001;104:499-503.