Doxazosina en el tratamiento de la HTA: Implicaciones clínicas del estudio ALLHAT

09 Jun 2008 03:02
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En los años ochenta se demostró que el tratamiento farmacológico de la HTA reducía la mortalidad total y las complicaciones cardiovasculares mayores de la HTA. Se asumió que los beneficios del tratamiento antihipertensivo eran la consecuencia directa de la reducción de la TA sistólica y diastólica. Desde entonces se han aprobado y comercializado numerosos fármacos antihipertensivos en base a estudios pequeños y a corto plazo, en los que el nuevo fármaco se mostraba superior a placebo en reducir la TA y carente de efectos secundarios importantes y/o frecuentes. Como la potencia hipotensora de casi todos los fármacos antihipertensivos es similar, la prescripción de uno u otro se basa mas en la agresividad del marketing del laboratorio que en criterios científicos. Sin embargo, como las diferencias en los precios de los distintos fármacos son enormes, es importante hacer estudios comparativos directos entre los distintos fármacos, en los que se analice si, para una reducción similar de las cifras tensionales, existen diferencias entre ellos en los end point clínicos cardiovasculares. La industria farmaceútica ha evitado siempre estos estudios o, a lo sumo, ha realizado estudios en los que su fármaco se comparaba con otro poco efectivo y administrado a dosis inapropiadas o en los que el tamaño de la muestra estudiada ya hacía previsible de entrada la no detección de diferencias significativas.

El ALLHAT es el primer estudio comparativo entre antihipertensivos cuyo diseño es apropiado. Su esponsor es el NHLB Institute. Compara 3 antihipertensivos modernos y caros (lisinopril, amlodipino y doxazosina) con el diurético a dosis bajas (clortalidona). El tamaño de la muestra es apropiado (mas de 42.000 pacientes) y los end points son la mortalidad total y las complicaciones cardiovasculares mayores.

El brazo de la doxazosina fue detenido precozmente al detectarse un aumento con respecto a clortalidona del riesgo de insuficiencia cardiaca (riesgo anual con doxazosina del 2% frente al 1% con clortalidona). ictus (aumento del riesgo relativo del 20%) y revascularización coronaria + angina (aumento del riesgo relativo del 15%). No se detectaron diferencias significativas entre doxazosina y clortalidona en mortalidad total ni en eventos coronarios mayores. Como con ambos fármacos se consiguió una reducción similar de las cifras tensionales, hay que invovar mecanismos no relacionados con la reducción de la tensión arterial para explicar estas diferencias.

Estas cifras suponen que entre el millón de usuarios de doxazosina de Estados Unidos y Europa se producirían anualmente 10.000 casos innecesarios de insuficiencia cardiaca avanzada. Parece razonable, por tanto, en base a estos datos dejar de considerar a la doxazosina como fármaco de primera línea o elección en el tratamiento de la hipertensión. El laboratorio investigador de la doxazosina, por el momento, no se ha dirigido a los médicos que la prescriben advirtiéndoles de los resultados de este estudio.

Dos son los mecanismos que se invocan para justificar el aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca y de ictus con la doxazosina: 1) aumento de los niveles de la hormona presora arginina-vasopresina; 2) disminución de las proteínas "heat shock", con el consiguiente aumento de la vulnerabilidad del sistema cardiovascular a la injuria.

Furberg CD. A new era in hypertensión research: Discussing the findings of ALLHAT. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2001;2:249-250.