Se trata de un importante dato porque se ha tenido una gran incertidumbre sobre la seguridad de las estatinas en la ICC. Esta incertidumbre se basó en los estudios observacionales que encontraban que los niveles bajos de colesterol se asociaban a una mayor mortalidad en los pacientes con ICC. En la actualidad se están realizando 2 estudios de estatinas en pacientes con ICC, el CORONA y el GISSI Heart Failure Study.
Las descargas apropiadas para tratar un episodio de TV espontánea pueden reducirse programando adecuadamente la sobreestimulación antitaquicardia. Las descargas inapropiadas porque el dispositivo malinterpreta una TSV como TV pueden minimizarse mediante los algoritmos discriminatorios basados en el modo de comienzo, la estabilidad y la morfología de la arritmia. El cable auricular de los DAI bicamerales permite discriminar mejor las TV de las TSV.
La posibilidad de que se produzca una interferencia magnética de los marcapasos y DAI se conoce desde hace tiempo pero se valora menos el hecho de que cada vez estamos mas expuestos a la acción de imanes pequeños pero cada vez mas potentes. Cada vez se usan mas los imanes de neodimio-hierro-boro (NdFeB) en discos duros y otros componentes informáticos, en audio y en video, en equipos de laboratorio, en gafas, joyeria, juguetes, vestidos, tarjetas de identificación en el trabajo y muchos otros productos.
Los autores del estudio siguieron a 264 pacientes libres de recurrencia de la FA al año de la ablación. Se observó una recurrencia sintomática en 23 pacientes (8.7%). Esta recurrencia se produjo aproximadamente a los 2 años de la ablación. La mayoría de las recurrencias tardías se debieron a una reconexión vena pulmonar-aurícula izquierda. La presencia de hipertensión y de hiperlipidemia predispuso a esta reconexión y a la recurrencia.
En el registro francés EVADEF se incluyeron 2418 pacientes a los que se les implantó un DAI entre 2001 y 2003. El seguimiento se prolongó hasta el 2005. Se registraron 274 muertes, de las cuales 115 (37.5%) fueron por ICC y 24 (13%) por parada cardiaca con disociación electromecánica. Otras causas de muerte fueron: arritmias fatales (6%), cáncer (11%), shock séptico (6.9%) y complicaciones derivadas del trasplante cardiaco (4.6%).
Las descargas del DAI por sí mismas no dañan el miocardio y no aumentan el riesgo de insuficiencia cardiaca. La terapia con DAI transforma el riesgo de muerte súbita en riesgo de insuficiencia cardiaca. El riesgo de ICC aumenta tras la primera descarga apropiada del DAI tanto en los DAI unicamerales como en los bicamerales, aunque aumenta un poco mas con los bicamerales. En el estudio MADIT-2 se asignaron al azar 1232 pacientes posinfarto con FE igual o inferior a 0.30 a DAI uni o bicameral o a tratamiento médico. Los DAI unicamerales estimulaban cuando la frecuencia propia caía entre 40 y 50 lpm. Los DAI bicamerales estimulaban cuando la frecuencia cardiaca caía entre 60 y 70 lpm. Por ello, el 92% de los pacientes con DAI unicameral recibieron poca o ninguna estimulación mientras que 2/3 de los pacientes con DAI bicameral fueron estimulados mas del 50% del tiempo. Durante el estudio fueron hospitalizados por ICC un número significativamente mayor de pacientes con DAI uni o bicameral que de pacientes tratados con tratamiento médico (17%, 22% y 25%, respectivamente; p=0.03). El riesgo de hospitalización por ICC en los pacientes con DAI aumentó notablemente tras la liberación de la primera descarga apropiada, pero no tras la liberación de descargas inapropiadas. La terapia con betabloqueantes redujo significativamente (en un 41%) el riesgo de hospitalización por ICC en pacientes con DAI. La hospitalización por ICC casi cuadruplicó el riesgo de mortalidad total en los pacientes con DAI. Por tanto, los clínicos deben tener presente que el precio a pagar por el claro beneficio de supervivencia que aporta el DAI en estos pacientes es un elevado riesgo de insuficiencia cardiaca y de reducción de la calidad de vida. A estos pacientes con DAI se les debe de tratar con betabloqueantes y en ellos se debería de considerar la implantación de un DAI resincronizador, aspecto que está investigando el MADIT-3.
Goldenberg I, Moss AJ, Hall WJ, et al. Causes and consequences of heart failure after prophylactic implantation of a defibrillator in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II. Circulation 2006; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.577262. Available at: http://circ.ahajournals.org.
En un estudio presentado en las Sesiones Científicas 2006 de la Heart Rhythm Society se demuestra que es factible y seguro dar de alta al paciente el mismo día en que se le ha implantado el DAI, tras una estancia de tan solo 2 horas en una Unidad de Recuperación y programando una revisión a las 2 semanas.
Los autores analizaron 7983 pacientes ancianos participantes en el Rotterdam Study. Se registraron 385 casos nuevos de FA. El riesgo de FA era significativamente mayor (6 veces mayor) en los pacientes tratados con dosis altas de corticoides. Las dosis bajas (inferiores a 7.5 mg de prednisona al día) y los corticoides inhalados no aumentaban el riesgo de FA.
Van der Hooft CS, Heeringa H, Brusselle GG, et al. Corticosteroids and the risk of atrial fibrillation. Arch Intern Med 2006; 165:1016-1020.
En el estudio APAF se asignaron al azar a 199 pacientes con FA paroxística a terapia antiarrímica (con amiodarona, flecainida o sotalol) o a ablación circunferencial de venas pulmonares. Los pacientes transmitieron transtelefónicamente su ritmo cardiaco a diario. A los 9 meses, estaban libres de recurrencias de la FA el 87% de los pacientes ablacionados y solo el 19% de los pacientes tratados médicamente (p<0.001).
Los autores de este estudio observacional de 2130 pacientes que habían sufrido un infarto agudo recientemente fueron enrolados entre 1996 y 2000 y seguidos durante 3 años. La tasa de muerte súbita cardiaca fue de tan solo 2.4%. Un 70% de ellos fueron revascularizados , el 74% tomaban IECAs, el 94% betabloqueantes, el 69% estatinas y el 94% aspirina o warfarina. Entre los 1126 pacientes (53% del total) que no recibieron terapia óptima, la tasa de muerte súbita se triplicó (diferencia estadísticamente significativa). El principal beneficio de la terapia en lo que respecta a la prevención de la muerte súbita cardiaca lo aportaba la revascularización.
Parametro
RR (IC 95%)
p
Terapia no optimizada
2.6 (1.4-5.9)
<0.01
No revasculariización
2.1 (1.2-3.7)
<0.01
No estatinas
1.6 (0.9-2.7)
NS
No IECAs o ARA-II
1.1 (0.6-1.9)
NS
En el estudio OPTIC se aleatorizaron 412 pacientes que habían recibido un DAI por TV o FV espontánea o inducible a terapia con betabloqueante solo, con betabloqueante mas amiodarona o con sotalol. El riesgo de descarga del DAI en 12 meses se redujo significativamente en un 73% cuando al betabloqueante se le asociaba amiodarona. El sotalol no redujo significativamente las descargas respecto al betabloqueante. Sin embargo, en una editorial acompañante, se advierte que con el betabloqueante solo la mayoría de los pacientes no reciben descargas, por lo que es innecesario someterlos al riesgo de los efectos secundarios tiroideos y pulmonares de la amiodarona.
La enferma en que ocurrió el evento sintió gran dolor cuando su mama derecha quedó comprimida entre la placa radiográfica y la placa superior. La coincidencia de este hecho con la detección de un importante aumento de la impedancia del electrodo hace probable que el cable se fracturase (fuese aplastado) durante la realización de la mamografía. El autor aconseja tener cuidado durante la realización de mamografías en pacientes con marcapasos para evitar dañar los electrodos.
Sherman MM. Damage to pacemaker lead during mammography. N Engl J Med 2005; 353:1865.
Las comparaciones entre ambos tipos de DAI se hicieron en 53 pacientes con indicación de DAI; la mitad padecían una miocardiopatís dilatada isquémica. La energía media de desfibrilación fué de 11.1 julios con el DAI convencional (endovenoso) y de 36.6 J con el DAI subcutáneo.
Con el DAI subcutáneo se evita la exposición a la radiación, los problemas potenciales de los electrodos endovenosos y la necesidad de disponer de un costoso laboratorio de electrofisiología asi como de personal altamente especializado.
Fuente: European Society of Cardiology Congress 2005, Estocolmo Sept-05.
Uno de los brazos del estudio ACTIVE (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events), el brazo ACTIVE W, ha sido detenido prematuramente debido a una tasa significativamente menor de eventos en el grupo tratado con warfarina que en el grupo tratado con clopidogrel mas aspirina.
En un comentario publicado en JAMA, Maisel (Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston) propone una serie de cambios en el sistema mediante el que los fabricantes de DAI comunican las malfunciones a los médicos, a los pacientes y al público en general. Es irónico que los compradores de un coche sepan mas sobre la seguridad de su vehículo que los portadores de un DAI sobre la de su dispositivo.
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