En un análisis económico del estudio VANQWISH recientemente publicado, se concluye que la estrategia conservadora de tratamiento de los pacientes con síndrome coronario agudo (solo coronariografía en los pacientes de alto riesgo identificados por datos clínicos y pruebas de estrés no invasivas) es significativamente mas barata que la estrategia invasiva (coronariografía precoz en todos los pacientes y revascularización si está indicada).
El estudio SAFER (Saphenous Vein Graft Angioplasty Free of Emboli Randomized trial), en casi 800 pacientes con estenosis de injertos de safena sometidos a ICP e implantación de stent, demuestra una reducción significativa del 42% en la tasa de eventos coronarios adversos (muerte, infarto, bypass urgente y revascularización del vaso diana a los 30 días) si se utiliza el dispositivo de protección embólica distal GuardWire de Medtronic. El beneficio se debe fundamentalmente a la reducción de la tasa de infarto y del fenómeno de no-reflow.
El tratamiento con el antibiótico macrólido azitromicina durante 5 semanas mejora la dilatación mediada por el flujo y reduce los marcadores de disfunción endotelial (selectina E y factor von Willebrand) en pacientes con cardiopatía isquémica y evidencia de infección por chlamydia pneumoniae (títulos altos de anticuerpos IgG). Esta acción beneficiosa, cuya trascendencia se desconoce, puede deberse a la acción antimicrobiana de la azitromicina o a su acción antiinflamatoria.
La empresa CardioGénesis ha dado a conocer los resultados al año del estudio BELIEF (Blinded Evaluation of Laser PMR Intervention Electively for Angina) realizado en Noruega. La técnica de la RMP con laser consiste en crear, mediante un catéter laser, pequeñas perforaciones en el miocardio, para asi estimular la angiogénesis. En el estudio BELIEF se demuestra la eficacia sintomática de está técnica y descarta que el beneficio se deba a efecto placebo.
El sistema TherOX AO disuelve el oxígeno en agua (oxígeno acuoso) sin formar microburbujas. Este oxígeno se mezcla con sangre sacada de la arteria femoral del paciente y la sangre super-oxigenada (con ppO2 de 600-800 mm Hg) se perfunde durante 60 a 90 minutos por la arteria coronaria que se acaba de dilatar, para que perfunda el miocardio de la zona infartada. Esta sangre super-oxigenada tiene niveles de oxígeno similares a los que se consiguen con las cámaras hiperbáricas, que se usan para acelerar la cicatrización de úlceras, heridas y quemaduras.
El injerto de arteria radial se utilizó por primera vez en 1973. Ulteriormente cayó en desgracia debido a que algunos estudios evidenciaron una tasa de patencia inaceptablemente baja en comparación con la de los injertos de mamaria interna izquierda. En años recientes se ha vuelto a emplear con asiduidad después de que algunos estudios demostrarsen una muy aceptable tasa de patencia a los 15 años.
La FDA ha aprobado el catéter Frontrunner CTO, con "mandíbulas", diseñado específicamente para atravesar las oclusiones totales crónicas que no pueden pasarse con las guías convencionales. Con este catéter se crea una microdisección controlada en la luz verdadera a traves de la capa fibrosa de la placa aterosclerótica y a través de ella se consigue pasar la guía que previamente no se podía avanzar.
Los resultados a los 9 meses del estudio INHIBIT (INtimal Hyperplasia Inhibition wirh Beta In-Stent Trial), publicados recientemente en la revista Lancet, demuestran que la radiación con P-32 reduce de forma significativa el end point primario de muerte, infarto y necesidad de nueva revascularización y la tasa de reestenosis angiográfica. Preocupa, sin embargo, el aumento de las muertes, infartos con onda Q y trombosis tardía del stent, aunque las cifras son pequeñas y no alcanzan significación estadística.
En la actualidad se desconoce cúal es el mejor tratamiento para las lesiones coronarias que afectan a una bifurcación de dos arterias importantes. Algunos intervencionistas cuestionan que la ICP sea el tratamiento de elección de estas lesiones debido a las dificultades técnicas que entraña su resolución y a las altas tasas de eventos agudos y crónicos asociadas a la ICP sobre estas lesiones.
Los resultados al año de los estudios ARTS y SOS demuestran la superioridad de la cirugía sobre la intervención coronaria percutánea (ICP) con stent en lo que respecta a supervivencia libre de eventos. La diferencia se circunscribe a la mayor necesidad de reintervención en los pacientes sometidos a ICP.
La presencia de una estenosis del tronco sigue siendo una contraindicación relativa para la intervención coronaria percutánea (ICP) en la mayoría de los pacientes. Las guidelines ACC/AHA de ICP califican como condición clase III (evidencia o consenso generalizado de que el procedimiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial) con nivel de evidencia B (datos derivados de un único estudio aleatorizado o de estudios no aleatorizados) a la lesión de tronco, especialmente en candidatos a cirugía de revascularización. Sin embargo, a pesar de estas recomendaciones, existen evidencias de que la ICP sobre una lesión de tronco no protegida puede ser efectiva y adecuada en ciertos subgrupos de pacientes.
Los datos del registro GRACE, publicados recientemente en la revista Lancet, demuestran que el 30% de los pacientes con infarto agudo con elevación del segmento ST que se presentan en las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas y que son candidatos a terapia de reperfusión no la reciben. Esta circunstancia tiene mas trascendencia que el debate actual de la comunidad cardiológica sobre que tipo terapia de reperfusión (la mecánica o la farmacológica) es mas efectiva.
La implantación de stents está claramente indicada en el tratamiento de las estenosis coronarias de novo y de las reestenosis en vasos 3 mm. Se estima, sin embargo, que entre un 30% y un 50% de las intervenciones coronarias percutáneas en la práctica diaria se hacen sobre vasos <2.8 a 3 mm. El tamaño pequeño del vaso es un factor de riesgo independiente de reestenosis tanto cuando se hace solo angioplastia como cuando se implanta un stent.
Hasta la fecha se han hecho mas de 40 estudios prospectivos y aleatorizados, con mas de 40.000 pacientes, con los inhibidores directos de la trombina (IDT) en los pacientes con síndrome coronario agudo (con y sin elevación del segmento ST). En el metaanálisis publicado en Lancet se incluyen 11 estudios que enrolaron a 35.970 pacientes y que comparan un IDT con la heparina. Seis estudios usaron hirudina, dos bivaluridina y los otros tres argatroban, efegatran e inogatran. Cinco estudios se hicieron en pacientes con infarto agudo tratados con trombolíticos, cuatro en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST y los dos restantes en pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP).
La AHA y la ACC han actualizado su guía de actuación clínica sobre la evaluación del riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias en los pacientes con cardiopatía que son sometidos a cirugía no cardiaca. La nueva guía es una actualización de la publicada en 1996 e incluye los estudios aleatorizados realizados con betabloqueantes y con angioplastia (con y sin stent). Aunque el algoritmo de valoración del riesgo no es muy diferente del propuesto en la guía de 1996, se destaca el hecho de que antes se basaba en la opinión de los expertos y ahora se basa en la evidencia.
Aunque la terapia fibrinolítica mejora la función ventricular izquierda y la tasa de supervivencia en pacientes con infarto agudo, la trombolisis no consigue restaurar la patencia precoz de la arteria responsable del infarto en el 25% de los pacientes y solo se consigue un flujo TIMI-3 en el 50% al 60% de los pacientes, incluso con los regímenes trombolíticos mas modernos. Como los pacientes con reperfusión precoz subóptima (<TIMI-3) tienen un pronóstico significativamente peor que los pacientes con reperfusión completa, la angioplastia de rescate tiene la ventaja teórica de mejorar la cantidad de miocardio salvado, la función ventricular y la tasa de supervivencia en estos pacientes.
La embolización distal y el fenómeno de "no-reflow" se observan con cierta frecuencia durante el tratamiento intervencionista del infarto agudo, especialmente en injertos de vena safena ocluidos y en vasos nativos con una gran cantidad de trombo. En este marco clínico, se han evaluado varios dispositivos que permiten extraer o lisar el trombo para facilitar la angioplastia, mejorar la tasa de patencia y reducir el riesgo de complicaciones a corto y a largo plazo.
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