El grupo que redactó estas guías realizó un metaanálisis de los estudios que comparan los diferentes fármacos antihipertensivos y concluyó que en comparaciones directas los betabloqueantes son inferiores a otros fármacos antihipertensivos en reducir los eventos cardiovasculares mayores, especialmente el ictus. En la mayoría de los estudios se usó el atenolol. Los estudios con otros betabloqueantes son escasos y no se dispone de evidencia para suponer que sean distintos al atenolol. Las guías también excluyen a los betabloqueantes como segundo o tercer fármaco.
La reanimación cardiopulmonar inmediata y el uso rápido del desfibrilador externo automático parecen ser poco efectivos en mejorar la supervivencia de los atletas que sufren una muerte súbita cardiaca. Solo uno de nueve atletas sobrevivió. Los nueve atletas del estudio sufrieron una parada cardiaca presenciada y en 6 casos se inició la reanimación en 30 segundos. El cinco casos el entrenador usó el DAE en 1.6 munutos y en los 4 restantes se usó por los servicios de emergencia en 5.2 minutos. Pese a ello, ocho de los nueve atletas no sobrevivieron. La causa subyacente de la muerte súbita fue una miocardiopatía hipertrófica en 5 casos, una commotio cordis en dos y un infarto en un caso.
La existencia de la curva en J, esto es, un aumento paradójico de la morbimortalidad de los pacientes coronarios cuando se reduce excesivamente la TA diastólica ha sido tema de controversia durante años. El corazón se perfunde sobre todo en diastole, por lo que puede ser mas vulnerable a la reducción excesiva de la tensión arterial diastólica.
Las descargas del DAI por sí mismas no dañan el miocardio y no aumentan el riesgo de insuficiencia cardiaca. La terapia con DAI transforma el riesgo de muerte súbita en riesgo de insuficiencia cardiaca. El riesgo de ICC aumenta tras la primera descarga apropiada del DAI tanto en los DAI unicamerales como en los bicamerales, aunque aumenta un poco mas con los bicamerales. En el estudio MADIT-2 se asignaron al azar 1232 pacientes posinfarto con FE igual o inferior a 0.30 a DAI uni o bicameral o a tratamiento médico. Los DAI unicamerales estimulaban cuando la frecuencia propia caía entre 40 y 50 lpm. Los DAI bicamerales estimulaban cuando la frecuencia cardiaca caía entre 60 y 70 lpm. Por ello, el 92% de los pacientes con DAI unicameral recibieron poca o ninguna estimulación mientras que 2/3 de los pacientes con DAI bicameral fueron estimulados mas del 50% del tiempo. Durante el estudio fueron hospitalizados por ICC un número significativamente mayor de pacientes con DAI uni o bicameral que de pacientes tratados con tratamiento médico (17%, 22% y 25%, respectivamente; p=0.03). El riesgo de hospitalización por ICC en los pacientes con DAI aumentó notablemente tras la liberación de la primera descarga apropiada, pero no tras la liberación de descargas inapropiadas. La terapia con betabloqueantes redujo significativamente (en un 41%) el riesgo de hospitalización por ICC en pacientes con DAI. La hospitalización por ICC casi cuadruplicó el riesgo de mortalidad total en los pacientes con DAI. Por tanto, los clínicos deben tener presente que el precio a pagar por el claro beneficio de supervivencia que aporta el DAI en estos pacientes es un elevado riesgo de insuficiencia cardiaca y de reducción de la calidad de vida. A estos pacientes con DAI se les debe de tratar con betabloqueantes y en ellos se debería de considerar la implantación de un DAI resincronizador, aspecto que está investigando el MADIT-3.
Goldenberg I, Moss AJ, Hall WJ, et al. Causes and consequences of heart failure after prophylactic implantation of a defibrillator in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II. Circulation 2006; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.577262. Available at: http://circ.ahajournals.org.
En el estudio WEST se incluyeron 304 pacientes con infarto agudo con elevación del ST en las primeras 6 horas de evolución, tratados con aspirina y enoxaparina subcutánea (1mg/kg). Los enfermos fueron aleatorizados en tres grupos: TNK y manejo habitual; TNK y coronariografía rutinaria en 24 horas; e ICP primaria, con pretratamiento con 300mg de clopidogrel. La terapia se instauró lo antes posible, en el ámbito prehospitalario, desde donde se podía comunicar con el equipo de hemodinámica. Del total de pacientes, solo 121 fueron aleatorizados en el ambito prehospitalario.
En el estudio PIOPED II se hizo a los pacientes en los que se sospechaba un embolismo pulmonar TAC de 4, 8 o 16 cortes de arterias pulmonares y venas de miembros inferiores, gammagrafía pulmonar, eco-Doppler venoso de miembros inferiores y arteriografía pulmonar (si era necesario), con el fin de establecer o descartar el diagnóstico de TEP. La sensibilidad del TAC de arterias pulmonares para diagnosticar el TEP fue del 83%, con una especificidad del 96%. Si se añadía el estudio con TAC de las venas de extremidades inferiores, la sensibildad ascendía al 90% y la especificidad se situaba en el 95%. Obviamente el valor predictivo positivo de ambas tecnicas dependía de la probabilidad clínica de enfermedad. La tasa de falsos negativos con el TAC de arterias pulmonares era del 17%.
Stein PD, Fowler SE, Goodman LR et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006; 354:2317-2327
El tabaquismo, la ratio colestesterol total/HDL colesterol, la lipoproteina (a) y la PCR se relacionaron con la progresión de la arteriopatía de vaso grande, mientras que solo la diabetes se asoció con progresión de la arteriopatía de vaso pequeño. Lo mas soprendente del estudio fue la falta de impacto de la diabetes en la progresión de la enfermedad de vaso grande. Los hallazgos de este estudio refuerzan las recomendaciones terapeúticas recogidas en las guías ACC/AHA que aconsejan la terapia antiagregante y con estatinas en los pacientes con arteriopatía periférica.
En un estudio presentado en las Sesiones Científicas 2006 de la Heart Rhythm Society se demuestra que es factible y seguro dar de alta al paciente el mismo día en que se le ha implantado el DAI, tras una estancia de tan solo 2 horas en una Unidad de Recuperación y programando una revisión a las 2 semanas.
Los autores analizaron 7983 pacientes ancianos participantes en el Rotterdam Study. Se registraron 385 casos nuevos de FA. El riesgo de FA era significativamente mayor (6 veces mayor) en los pacientes tratados con dosis altas de corticoides. Las dosis bajas (inferiores a 7.5 mg de prednisona al día) y los corticoides inhalados no aumentaban el riesgo de FA.
Van der Hooft CS, Heeringa H, Brusselle GG, et al. Corticosteroids and the risk of atrial fibrillation. Arch Intern Med 2006; 165:1016-1020.
En este metaanálisis se incluyeron 12 estudios, con mas de 13.000 pacientes con SCA. En el se incluyeron los estudios PACT, MIRACL y A to Z. El inicio de la terapia en los primeros 14 días no reduce la tasa de muerte/infarto/ictus a los 4 meses. Solo se reduce la tasa de angina inestable a los 4 meses.
En el estudio se incluyeron 132 pacientes consecutivos asintomáticos. El seguimiento fue de 62 meses. Los pacientes solo fueron intervenidos conforme a las directrices de las guías de práctica clínica. La supervivencia fue excelente: 91.3% a los 8 años. El 38% desarrolló criterios para cirugía y de estos el 24% desarrollaron síntomas. La dilatación y la disfunción VI asintomáticas justificaron el 24% de las indicaciones quirúrgicas. El desarrollo de síntomas parece que es la indicación mas frecuente de la cirugía y precede al deterioro VI en la mayoría de los pacientes. Los pacientes con válvula flail tendieron a desarrollar criterios para cirugía un poco antes que los demás. No hubo muertes perioperatorias.
El estudio incluyó a 768 pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica con FE igual o inferior a 0.35 que estaban en ritmo sinusal. El 67% de los pacientes tuvieron un test de alternancia de la onda T "no negativo" (positivo o indeterminado). Este subgrupo tenía una mortalidad total significativamente mayor. El valor predictivo de esta prueba era independiente de otros predictores de riesgo como FEVI, duración del QRS, características demográficas, comorbilidades y tratamientos precritos.
Los autores del estudio decidieron investigar si el tratamiento farmacológico de la prehipertensión previene o pospone el estadio 1 de la hipertensión. Se asignó a los 772 participantes en el estudio (pacientes con mediciones repetidas de presión sistólica entre 130 y 139 mmHg y de presión diastólica entre 85 y 89 mmHg) a terapia con candesartan o con placebo durante 2 años seguidos por terapia con placebo durante 2 años para todos los participantes. Cuando un participante alcanzó el estadió 1 de la hipertensión se inició tratamiento antihipertensivo.
La cocaína causa isquemia miocárdica o infarto por varios mecanismos: 1) aumento del consumo miocárdico de oxígeno al aumentar la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la contractilidad; 2) vasoconstricción coronaria; 3) inducción de un estado protrombótico al estimular la activación plaquetaria y alterar el balance entre factores procoagulantes y anticoagulantes; 4) aterosclerosis acelerada.
Los autores estudiaron a 66 pacientes con estenosis aórtica severa (área igual o inferior a 1 cm2), FE deprimida (igual o inferior a 0.40) y gradiente medio transvalvular bajo (igual o inferior a 40 mmHg) que habían sobrevivido a la cirugía de reemplazo valvular aórtico y evaluaron los resultados en función de si tenían o no reserva contráctil preoperatoria en el eco dobutamina. La FE mejoró tras la cirugía en 10 o mas puntos en el 83% de los pacientes con reserva contráctil y en el 65% de los pacientes sin reserva contráctil. En el análisis multivariado fueron predictores de ausencia de mejoría de la fracción de eyección la presencia de enfermedad coronaria multivaso y el gradiente medio transvalvular muy bajo. Los autores concluyen que la FE y los síntomas mejoran en la mayoría de pacientes con EAo con gradiente bajo que sobreviven a la cirugía de reemplazo valvular. La ausencia de reserva contráctil en el eco dobutamina preoperatorio identifica a pacientes con una alta mortalidad operatoria pero no predice la ausencia de mejoría de la FE y los síntomas tras la cirugía. Estos datos avalan la idea de que la ausencia de reserva contractil en el eco dobutamina preoperatorio no debe contraindicar la cirugía de reemplazo valvular dada la mala evolución de estos pacientes con tratamiento médico.
Quere JP et al. Influence of preoperative left ventricular contractile reserve on postoperative ejection fraction in low-gradient aortic stenosis. Circulation 2006;113:1738-1744.
En el estudio RUTH se incluyeron mas de 10.000 mujeres con antecedentes de cardiopatía o con factores de riesgo coronario mayores, que fueron aleatorizadas a terapia con raloxifeno o con placebo y seguidas hasta un máximo de 7 años. La terapia con raloxifeno no aumento ni disminuyó el end point primario combinado de infarto fatal y hospitalización por síndrome coronario agudo, redujo de forma significativa la tasa de cancer de mama invasivo y aumentó significativamente la tasa de tromboembolismo venoso.
Fuente: The heart.org.
Los cardiólogos pediatras son los que inicialmente mostraron su interés por los stents biodegradables en los niños ya que sus vasos crecen y se necesitan reintervenciones con cierta frecuencia. En pacientes adultos, el stent coronario biodegradable permitiría la repetición futura del procedimiento en múltiples ocasiones sin los problemas derivados de la superposición de múltiples stents en trayectos amplios de una arteria que impiden su movilidad y flexibilidad.
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