La polución del aire se asocia a un aumento de la morbimortalidad no solo por enfermedades respiratorias sino también por enfermedades cardiovasculares. El mecanismo de los efectos cardiovasculares se desconoce. Se ha sugerido que las partículas inhaladas causan inflamación pulmonar y liberación de citoquinas con acciones adversas cardiovasculares. También se ha postulado que la polución altera la función autonómica cardiaca, disminuyendo la variabilidad de la frecuencia cardiaca y aumentando el riesgo de muerte súbita cardiaca. Sin embargo, Nemmar y cols, en un estudio recientemente publicado en Circulation, sugieren que las partículas inhaladas mas pequeñas pasan a la circulación y ejercen su acción perjudicial directamente sobre el corazón y los vasos sanguíneos. El paso se efectua probablemente por poros funcionales de la barrera alveolo-hemática mas que por fagocitosis por los macrófagos o por endocitosis por las celulas endoteliales.

Nemmar A et al. Passage of inhaled particles into the blood circulation in humans. Circulation 2002; 105:411-14. [PubMed]

Las ventajas de la ablación son:

Hasta la fecha se han hecho mas de 40 estudios prospectivos y aleatorizados, con mas de 40.000 pacientes, con los inhibidores directos de la trombina (IDT) en los pacientes con síndrome coronario agudo (con y sin elevación del segmento ST). En el metaanálisis publicado en Lancet se incluyen 11 estudios que enrolaron a 35.970 pacientes y que comparan un IDT con la heparina. Seis estudios usaron hirudina, dos bivaluridina y los otros tres argatroban, efegatran e inogatran. Cinco estudios se hicieron en pacientes con infarto agudo tratados con trombolíticos, cuatro en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST y los dos restantes en pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP).

La implantación de stents está claramente indicada en el tratamiento de las estenosis coronarias de novo y de las reestenosis en vasos 3 mm. Se estima, sin embargo, que entre un 30% y un 50% de las intervenciones coronarias percutáneas en la práctica diaria se hacen sobre vasos <2.8 a 3 mm. El tamaño pequeño del vaso es un factor de riesgo independiente de reestenosis tanto cuando se hace solo angioplastia como cuando se implanta un stent.

A pesar de la falta de evidencia sobre su efectividad, la terapia quelante con EDTA iv se usa ampliamente en pacientes con angina estable. Con esta terapia se pretende alterar la morfología y el volumen de la placa aterosclerosa, decalcificarla y mejorar la función endotelial. El estudio PATCH en pacientes con angina estable no evidenció beneficio del EDTA iv sobre placebo en el tiempo de ejercicio hasta la isquemia, la capacidad de esfuerzo ni la calidad de vida. Se necesitan estudios mas amplios que evaluen el impacto y la seguridad de la terapia quelante sobre eventos clínicos y sobre los marcadores plasmáticos de estrés oxidativo y activación endotelial.

Knudtson ML et al. Chelation therapy for ischemic heart disease; a randomized controlled trial. JAMA 2002; 287:481-86. [Resumen] [PubMed]

Un microchip sensor, sin conexiones, del tamaño de una moneda pequeña y tan delgado como un papel, permite la monitorización de la presión en el interior del corazón en perros. Su colocación en pacientes con insuficiencia cardiaca o con un aneurisma abdominal permitiría mediante la monitorización de las presiones intracardiacas y en el interior del aneurisma instaurar precozmente terapias médicas y quirúrgicas antes de que se produjeran complicaciones graves. El microchip ha sido presentado en el 14th Annual International Symposium on Endovascular therapy por la empresa CardioMEMS, Inc, de Atlanta

Fuente: American Heart Association

La AHA y la ACC han actualizado su guía de actuación clínica sobre la evaluación del riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias en los pacientes con cardiopatía que son sometidos a cirugía no cardiaca. La nueva guía es una actualización de la publicada en 1996 e incluye los estudios aleatorizados realizados con betabloqueantes y con angioplastia (con y sin stent). Aunque el algoritmo de valoración del riesgo no es muy diferente del propuesto en la guía de 1996, se destaca el hecho de que antes se basaba en la opinión de los expertos y ahora se basa en la evidencia.

Cuando está indicado iniciar un tratamiento hipolipemiante con una estatina, la elección del fármaco a prescribir debe hacerse en función del porcentaje de reducción del LDL-c que se precisa, la función renal, el riesgo de interacciones medicamentosas y el coste del fármaco.

Aunque la terapia fibrinolítica mejora la función ventricular izquierda y la tasa de supervivencia en pacientes con infarto agudo, la trombolisis no consigue restaurar la patencia precoz de la arteria responsable del infarto en el 25% de los pacientes y solo se consigue un flujo TIMI-3 en el 50% al 60% de los pacientes, incluso con los regímenes trombolíticos mas modernos. Como los pacientes con reperfusión precoz subóptima (<TIMI-3) tienen un pronóstico significativamente peor que los pacientes con reperfusión completa, la angioplastia de rescate tiene la ventaja teórica de mejorar la cantidad de miocardio salvado, la función ventricular y la tasa de supervivencia en estos pacientes.

La embolización distal y el fenómeno de "no-reflow" se observan con cierta frecuencia durante el tratamiento intervencionista del infarto agudo, especialmente en injertos de vena safena ocluidos y en vasos nativos con una gran cantidad de trombo. En este marco clínico, se han evaluado varios dispositivos que permiten extraer o lisar el trombo para facilitar la angioplastia, mejorar la tasa de patencia y reducir el riesgo de complicaciones a corto y a largo plazo.

La angioplastia primaria es habitualmente factible en >90% de los pacientes con infarto agudo. Las exclusiones angiográficas para la angioplastia primaria son la enfermedad de tronco (>60%) no protegida, la estenosis <70% de la arteria responsable del infarto con flujo TIMI-3, una arteria responsable del infarto que irriga un área pequeña de miocardio (el riesgo sobrepasa al beneficio) o un vaso responsable del infarto con flujo TIMI-3 y una estructura lesional de alto riesgo de no-reflow o de otras complicaciones.

La conducción A-V normal en los pacientes con enfermedad del seno supone un intervalo PR normal (<220ms en pacientes <70 años y <260ms en pacientes >70 años), la ausencia de bloqueo de rama y un punto de Wenckebach en 120 o superior.

La mortalidad operatoria de la cirugía combinada de revascularización coronaria y reemplazo valvular aórtico (cirugía Co+Ao) es 2 a 3 veces superior que la cirugía coronaria aislada (7-8% vs 2.5-3%). La mortalidad a los 10 años de la cirugía Co+Ao es el doble que la de la cirugía Co aislada (60% vs 30%). La proporción de pacientes con estenosis aórtica moderada que tienen una supervivencia libre de eventos (muerte o reemplazo valvular aórtico) a los 5 y 10 años es del 81% y del 35%. Los pacientes ³65 años con estenosis aórtica calcificada tienen una supervivencia libre de eventos sensiblemente peor. A los 10 años, el 16% de los pacientes sometidos a cirugía Co aislada requieren una nueva cirugía de revascularización coronaria por estenosis u oclusión de los injertos o por progresión de la enfermedad en los vasos nativos. La incidencia anual de complicaciones relacionadas con la prótesis valvular es de 2-6% años. Tras revisar todos estos parámetros, los autores concluyen que no creen indicado el reemplazo valvular aórtico profiláctico en los pacientes que van a ser sometidos a cirugía de revascularización coronaria y que tienen una estenosis aórtica moderada, excepto en los pacientes ³65 años, con válvula calcificada y área valvular entre 1 y 1.2 cm2.

Eslami M et al. Decision to perform concomitant aortic valve replacement in patients undergoing coronary bypass surgery; current thinking. ACC Curr J Rev 2001; 10:84-87.

Se recomienda medir la FE en los 3 primeros días de evolución de la insuficiencia cardiaca. En pacientes con ICC diastólica diagnosticada mediante estudio hemodinámico, los parámetros no invasivos de función diastólica derivados del eco.Doppler son frecuentemente anormales, pero muy variables, debido a su dependencia de las condiciones de carga hemodinámica y de la frecuencia cardiaca; por ello, muchos investigadores no creen necesario evidenciar la existencia de una relajación, llenado o distensibilidad VI anormal para hacer el diagnóstico de ICC diastólica.

La gran mayoría de pacientes con ICC y FE normal tienen ICC diastólica, sobre todo si existe evidencia de hipertrofia VI al menos leve.

Meier-Ewert HK et al. What is diastolic heart failure and how do we treat it?. ACC Curr J Rev 2001;10:52-54.

A pesar de los avances terapeúticos, casi un tercio de los pacientes con disección aórtica tipo A (proximal) mueren en el hospital. En un artículo publicado en la revista Circulation se analizan las caracteristicas clínicas predictoras de muerte hospitalaria en 547 pacientes con disección aórtica aguda tipo A del Registro Internacional de Disección Aórtica Aguda.

La cifra inicial de 52 muertos en Estados Unidos, Alemania, Francia y España se ha incrementado hasta la centena, según ha revelado la companía farmaceútica Bayer. El fármaco se retiró del mercado al comprobarse un riesgo aumentado de rabdomiolisis fatal en los pacientes que iniciaron el tratamiento con una dosis de 0.8mg o que tomaban simultáneamente gemfibrozilo.

Fuente: Laboratorio Bayer

La frecuencia óptima de monitorización del INR en los pacientes anticoagulados se desconoce. En enfermos ambulatorios es razonable hacer entre 2 y 4 análisis la primera semana y 2 análisis la segunda semana. Posteriormente, cuando el INR se estabiliza en los niveles deseados, el intervalo entre los análisis se incrementa gradualmente. El máximo intervalo entre análisis probablemente debe ser de 6 semanas, en pacientes que tienen INR muy estable y que están clínicamente estables.

En un estudio, publicado en la revista Lancet, se demuestra que la asociación de ácido fólico con vitamina B12 es mas efectiva que el ácido fólico en reducir los niveles plasmáticos de homocisteina y, por tanto, el riesgo cardiovascular.

La compañía Boston Scientific Corporation ha comunicado que los datos del estudio TAXUS I (que compara un stent recubierto con paclitaxel con un stent convencional) revelan la ausencia de reestenosis a los 9 meses en los pacientes tratados con el stent recubierto con paclitaxel. Estos resultados son similares a los de los estudios ASPECT y RAVEL con stents recubiertos de paclitaxel y sirolimua (rapamicina).

Los investigadores del Framingham Heart Study han encontrado una correlación entre distintos niveles de tensión arterial normal (TA) y eventos cardiovasculares durante el seguimiento a largo plazo de una cohorte amplia de los individuos originales y de los participantes en el Framingham Offspring Study, seguidos hasta 12 años. Los pacientes fueron estratificados en base a su TA óptima, normal o normal-alta. Los resultados indican que la TA normal-alta supone un riesgo significativo, especialmente en varones ancianos y mujeres.