Hasta ahora se ha investigado poco la estrategia óptima de revascularización en pacientes con síndrome coronario agudo y enfermedad no protegida del tronco coronario izquierdo. En el registro GRACE se analizaron los tipos de revascularización aplicados en estos pacientes y sus resultados durante un periodo de 8 años.
En la actualidad la ablación con radifrecuencia del paciente asintomático con WPW tiene una recomendación clase IIb en niños mayores de 5 años y clase III en niños menores de 5 años. La ablación en pacientes asintomáticos no debe hacerse rutinariamente. Los pacientes asintomáticos deben ser sometidos a ergometría, ecocardiograma (para despistar cardiopatía estructural) y Holter durante la actividad física. Los pacientes en los que desaparece la preexcitación con frecuencias cardiacas altas pueden llevar una vida normal y ser sometidos a vigilancia periódica. Los pacientes en los que no desaparece la preexcitación en la ergometría o Holter deben ser sometidos a un estudio electrofisiológico y deben ser ablacionados si pesan mas de 20-25 kg y la via no es medioseptal ni parahisiana.
Los resultados del único estudio aleatorizado que compara omeprazol con placebo en pacientes tratados con clopidogrel demuestran que el omeprazol no aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares y reduce siginificativamente los efectos adversos gastrointestinales. Por tanto, no existe una interacción cardiovascular adversa clínicamente relevante entre clopidogrel y omeprazol. Estos resultados cuestionan la relación entre los test ex vivo de agregación plaquetaria y los resultados clínicos. Una vez se demuestra que las determinaciones in vitro de agregación plaquetaria y los estudios observacionales no deben suplantar a los estudios aleatorizados.
El shock cardiogénico que complica el infarto agudo tiene todavía un pronóstico sombrío, con una mortalidad de alrededor de un 50%. En la última década se ha observado una clara reducción de la mortalidad atribuida fundamentalmente al aumento del uso de la ICP primaria. Se ha pensado también que el balón de contrapulsación intraaórtico podía haber contribuido algo a esta reducción de la mortalidad. Las guías europeas le asignan una recomendación IC y las americanas IB. A pesar de ello, solo se implanta en un 20-30% de los pacientes con shock cardiogénico. Un 5-8% de los pacientes hospitalizados por infarto agudo tienen shock cardiogénico. Sorprende, por tanto, que exista tan poca evidencia derivada de ensayos clínicos aleatorizados sobre el beneficio clínico del balón.
En pacientes con miocardiopatía dilatada (isquémica y no isquémica), con FE igual o inferior a 0.30, anchura de QRS igual o superior a 130 ms y clase funcional NYHA I o II, la terapia con DAI + RSC reduce la tasa de insuficiencia cardiaca pero no la mortalidad total con respecto a la terapia solo con DAI. El beneficio se observa fundamentalmente en pacientes con anchura del QRS igual o superior a 150 ms. Con estos datos no parece muy apropiado expandir las indicaciones de RSC a todos los pacientes asintomáticos o poco sintomáticos sino restringirlas a los enfermos con anchura de QRS igual o superior a 150 ms y con síntomas previos importantes (clase III o IV) controlados con tratamiento médico.
Doblar la dosis de carga y de mantenimiento de clopidogrel durante la primera semana tras la ICP a los pacientes con SCASEST reduce significativamente la tasa de trombosis del stent y de eventos cardiovasculares (especialmente reinfarto), sin que se incrementen significativamente las complicaciones hemorrágicas.
Los estudios realizados hasta la fecha (aleatorizados y observacionales) no permiten pronunciarse definitivamente sobre el tipo de stent que conviene implantar en los pacientes con infarto agudo con elevación del ST. Se precisa realizar estudios aleatorizados mas amplios y con seguiminetos mas prolongados. Hasta que dispongamos de sus resultados, no parece prudente implantar de forma rutinaria stents recubiertos en los pacientes con infarto agudo con elevación del ST.
La obtención endoscópica, actualmente el método de elección en el 70% de procedimientos de revascularización miocárdica quirúrgica, se asocia a una mayor tasa de fallo de los injertos a los 12-18 meses y a una mayor tasa de muerte, infarto o revascularización repetida a los 3 años que la obtención abierta. Son datos obtenidos de un subanálisis no aleatorizado del estudio PREVENT IV.
La ICP primaria logra una reperfusión satisfactoria de la arteria culpable del infarto (flujo TIMI 3) en mas del 90% de los casos, frente al 50-55% conseguido por la fibrinolisis. La ICP primaria es, por tanto, la estrategia de reperfusión mas adecuada. Sin embargo, existen restricciones logísticas sustanciales asociadas a la ICP primaria que hacen que el tiempo puerta-balón sea mucho mas largo que el tiempo puerta-aguja, lo que hace que se pierda gran parte de la ventaja de la ICP primaria. Desde los años 80 se ha intentado combinar lo mejor de ambas estrategias de reperfusión, haciendo una ICP inmediatamente después de la fibrinolisis. Con la fibrinolisis inicial se trata de salvar miocardio; con la ICP ulterior se trata de asegurar la reperfusión en caso de fallo de la fibrinolisis y de prevenir la reoclusión y el reinfarto.
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