La ICP primaria logra una reperfusión satisfactoria de la arteria culpable del infarto (flujo TIMI 3) en mas del 90% de los casos, frente al 50-55% conseguido por la fibrinolisis. La ICP primaria es, por tanto, la estrategia de reperfusión mas adecuada. Sin embargo, existen restricciones logísticas sustanciales asociadas a la ICP primaria que hacen que el tiempo puerta-balón sea mucho mas largo que el tiempo puerta-aguja, lo que hace que se pierda gran parte de la ventaja de la ICP primaria. Desde los años 80 se ha intentado combinar lo mejor de ambas estrategias de reperfusión, haciendo una ICP inmediatamente después de la fibrinolisis. Con la fibrinolisis inicial se trata de salvar miocardio; con la ICP ulterior se trata de asegurar la reperfusión en caso de fallo de la fibrinolisis y de prevenir la reoclusión y el reinfarto.

La ICP primaria logra una reperfusión satisfactoria (flujo TIMI 3) en mas del 90% de los casos, frente al 50-55% conseguido por la fibrinolisis. La ICP primaria es, por tanto, la estrategia de reperfusión mas adecuada. Sin embargo, existen restricciones logísticas sustanciales asociadas a la ICP primaria que hacen que el tiempo puerta-balón sea mucho mas largo que el tiempo puerta-aguja, lo que hace que se pierda gran parte de la ventaja de la ICP primaria.
Desde los años 80 se ha intentado combinar lo mejor de ambas estrategias de reperfusión haciendo una ICP inmediatamente después de la fibrinolisis. Con la fibrinolisis inicial se trata de salvar miocardio; con la ICP ulterior se trata de asegurar la reperfusión en caso de fallo de la fibrinolisis y de prevenir la reoclusión y el reinfarto.
Un metaanálisis de 2005 demostró la ineficacia de hacer ICP inmediatamente después de la fibrinolisis, lo que probablemente se debía a las deficientes terapias fibrinolítica y antiplaquetarias usadas en esos estudios, la no utilización de stents, IIIb/IIIa y clopidogrel en la ICP y al aumento del riesgo de sangrado. Sin embargo, los resultados de los estudios de ICP de rescate tras el fallo de la trombolisis han demostrado que la ICP tras la trombolisis es efectiva y relativamente segura.
Parece que el principal problema de la ICP tras la fibrinolisis es hacerla muy pronto tras la fibrinolisis. Se ha investigado en cinco estudios la realización de ICP con un intervalo mas largo tras la fibrinolisis. Los primeros cuatro estudios (CAPITAL-AMI, CARESS in AMI, SIAM-III, GRACIA-1) demostraron que esta estrategia era beneficiosa pero su tamaño muestral era relativamente pequeño.
Esta semana se ha publicado el estudio TRANFER AMI, con mas de 1000 pacientes con infarto agudo con ST elevado tratados con fibrinolisis en un hospital sin intervencionismo y asignados al azar a ICP rutinaria en un plazo de 6 horas o a una estrategia guiada por la isquemia (ICP solo en caso de fallo de la fibrinolisis o de isquemia recurrente). La tasa de isquemia recurrente fue significativamente menor en el grupo tratado con ICP rutinaria en las primeras 6 horas. Este estudio puede ser considerado el definitivo por su tamaño muestral y diseño.
Las guías de práctica clínica actuales han adoptado esta estrategia fármaco-invasiva con un nivel de evidencia moderado a alto y es obvio que el estudio TRANSFER-AMI contribuye sustancialmente a reforzar esa evidencia.
El intervalo de la fibrinolisis a la ICP osciló en los estudios entre las 2 y las 17 horas, no evidenciándose distinta eficacia relativa entre los diferentes estudios. La ICP realizada en las primeras 2 horas tras la fibrinolisis parece inefectiva. Esperar mas de 24 horas puede ser deletéreo por el riesgo incrementado de reoclusión de la arteria responsable del infarto. La realización de la ICP mas allá de las 72 horas no ofrece protección como se demostró en el estudio OAT (aunque solo un cuarto de los pacientes incluidos en este estudio habían sido tratados con fibrinolítico). Por tanto, parece que la ventana óptima de la ICP tras la fibrinolisis se sitúa entre las 2 y las 24 horas, ventana que fue recientemente confirmada por el resgistro francés FAST-AMI.
La fibrinolisis es todavía la estrategia de reperfusión mas frecuentemente utilizada en pacientes con SCACEST. Todos los pacientes fibrinolisados deben de ser trasladados a un hospital con intervencionismo para ser sometidos a coronariografía e ICP si indicada. El traslado no debe hacerse urgente, salvo en los casos de fibrinolisis sin éxito. Se dispone de una ventana de 2 a 24 horas para hacer la ICP. Conviene resaltar, sin embargo, que la ICP primaria realizada con un tiempo puerta-balón adecuado sigue siendo la estrategia de reperfusión óptima en los pacientes con SCACEST.

Verheugt FWA. Routine angioplasty after fibrinolysis -Haw early shuld "early" be?. N Engl J Med 2009;360:2779-81.[Pub Med][Texto completo]

Autor: JO