El shock cardiogénico que complica el infarto agudo tiene todavía un pronóstico sombrío, con una mortalidad de alrededor de un 50%. En la última década se ha observado una clara reducción de la mortalidad atribuida fundamentalmente al aumento del uso de la ICP primaria. Se ha pensado también que el balón de contrapulsación intraaórtico podía haber contribuido algo a esta reducción de la mortalidad. Las guías europeas le asignan una recomendación IC y las americanas IB. A pesar de ello, solo se implanta en un 20-30% de los pacientes con shock cardiogénico. Un 5-8% de los pacientes hospitalizados por infarto agudo tienen shock cardiogénico. Sorprende, por tanto, que exista tan poca evidencia derivada de ensayos clínicos aleatorizados sobre el beneficio clínico del balón.
Sjauw y cols han analizado el beneficio del balón en un metaanálisis de pacientes con infarto agudo con elevación del ST. En la cohorte de pacientes con shock (mas de 10.500 pts) se observó una reducción de la mortalidad a los 30 días del 18% en pacientes tratados con fibrinolisis mas balón versus fibrinolisis sin balón. Este beneficio no se apreció en pacientes tratados con ICP primaria mas balón vs ICP primaria sin balón. Los diferentes efectos del balón con las diferentes terapias de reperfusión claramente apuntan a la existencia de variables que confunden los resultados y a sesgo de selección. Sin embargo, lo que está claro es que no existe evidencia inequívoca de que el IABP en estos pacientes sea beneficioso. Hasta que no tengamos evidencias de ensayos aletorizados no parece prudente cambiar nuestra práctica clínica sobre el uso del balón. Recientemente se ha iniciado un estudio aleatorizado que nos aportará datos al respecto.
Se han realizado varios estudios que han comparado distintos dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) con el balón de contrapulsación intraaórtica en pacientes con shock cardiogénico. En un metaanálisis de estudios comparativos controlados, recientemente publicado, Gheng et al. incluyeron dos estudios con el TandemHeart (bombea de aurícula izquierda a arteria femoral) y un estudio con el Impella (bombea de ventrículo izquierdo a aorta ascendente).
Los pacientes tratados con DAVI tenían tras la implantación un índice cardiaco mayor (0.35 L/min/m2 mas), una TA media mayor (12.8 mmHg mas) y una PCP menor (5.3 mmHg menos) que los pacientes con balón. A los 30 días no se observó ninguna diferencia significativa ni en la mortalidad ni en la incidencia de isquemia de la pierna por la que se había introducido el dispositivo. A destacar que aunque el número de pacientes incluidos en el metaanálisis era pequeño, no se observó ni una tendencia no significativa a favor de los DAVI.
Estos resultados no avalan, por tanto, que los DAVI se conviertan en los de primera elección en pacientes con shock cardiogénico. A destacar que los DAVI son 10 veces mas caros que el balón. Es posible que el Impella sea un DAVI mas seguro que el TandemHeart por el menor calibre del catéter (vainas de 13F versus 17F) que causarían menos isquemia de la pierna y menos hemorragías en la ingle). Es previsible que las mejoras técnicas en los DAVI y la mayor experiencia de los equipos que los implanten ayudarán a mejorar su beneficio en estos pacientes.

Sjauw KD et al. A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction: should we change the guidelines? Eur Heart J 2009;30:459-468. doi:10.1093/eurheartj/ehn602.[Pub Med][Texto completo]

Thiele H et al. Cardiogenic shock: to pump or not to pump?. Eur Heart J 2009;30:389-390. doi:10.1093/eurheartj/ehp030 [Pub Med][Texto completo]

Cheng JM et al. Percutaneous left ventricular assist devices vs. intra-aortic balloon pump counterpulsation for treatment of cardiogenic shock: a meta-analysis of controlled trials. Eur Heart Journal 2009;30:2102-2108. doi:10.1093/eurheartj/ehp292 [Pub Med][Texto completo]

Autor: JO.