Hasta ahora se ha investigado poco la estrategia óptima de revascularización en pacientes con síndrome coronario agudo y enfermedad no protegida del tronco coronario izquierdo. En el registro GRACE se analizaron los tipos de revascularización aplicados en estos pacientes y sus resultados durante un periodo de 8 años.

De los 43.016 pacientes con SCA incluidos en el registro GRACE entre los años 2000 y 2007, 1799 (4%) tuvieron una enfermedad significativa no protegida de tronco. De ellos, 514 fueron tratados con ICP, 612 con cirugía coronaria y 673 no fueron revascularizados.
La mortalidad intrahospitalaria fue del 7.7% (11% en los pacientes que se presentaron con SCA con elevación del ST o BRI de nueva aparición y 34% en los pacientes que se presentaron con shock cardiogénico o parada cardiaca). La mortalidad a los 6 meses fué del 14%.
A lo largo de los 8 años de estudio se detecto una firme tendencia a tratar cada vez mas estos enfermos con ICP en detrimento de la cirugía coronaria. Los pacientes tratados con ICP se presentaron mas frecuentemente con elevación del ST, tras parada cardiaca o en shock cardiogénico que los pacientes tratados con cirugía. En el 48% de los pacientes tratados con ICP, la ICP se hizo en el primer día de ingreso frente a tan solo un 5.1% en el grupo tratado con cirugía.
La revascularización se asoció con un mayor riesgo inicial de muerte hospitalaria que la no revascularización (significativo para la ICP -RR 2.60- pero no para la cirugía -RR 1.26-). Sin embargo, desde el alta a los 6 meses, tanto la ICP como la cirugía se asociaron a mejor supervivencia que la estrategia de no revascularización (RR de 0.45 y 0.11, respectivamente). La cirugía coronaria se asoció a cinco veces mas ictus que la ICP o la no revascularización.
Los pacientes tratados con cirugía tuvieron una mortalidad hospitalaria del 5.4%, los no revascularizados del 7.6% y los tratados con ICP del 11%, debido a un importante sesgo de selección: los pacientes que se presentaron con ST elevado, con parada cardiaca o con shock cardiogénico fueron tratados predominantemente con ICP inmediata. La cirugía se hizo por término medio a los 4.5 días del ingreso.
Los investigadores concluyen que el SCA con enfermedad no protegida de tronco se asocia con una elevada mortalidad, especialmente en pacientes con elevación del ST y/o inestabilidad hemodinámica o eléctrica. La ICP es en la actualidad la modalidad de revascularización mas comunmente empleada y la preferida en los pacientes de alto riesgo. La cirugía coronaria con frecuencia se retrasa y se realiza en pacientes de riesgo mas bajo, lo que conduce a una mejor supervivencia a los 6 meses debido a un sesgo de selección. La ICP y la cirugía parecen ser dos estrategias de revascularización complementarias en estos pacientes.
En el subgrupo de pacientes con enfermedad no protegida de tronco, el estudio aleatorizado SYNTAX encontró unas tasas de eventos adversos cardiacos y cerebrovasculares a los 12 meses similares con ICP que con cirugía (15.9% y 13.7%, respectivamente).
En los pacientes con SCA y oclusión total del tronco, que suelen presentarse en shock cardiogénico o con parada cardiaca se impone una revascularización inmediata y la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular. En los pacientes con SCA y lesión severa o crítica de tronco hemodinámicamente estables puede hacerse una ICP en lesiones ostiales y de tronco medio que no afectan a la bifurcación y cirugía en las lesiones que afectan a la bifurcación o asociadas a lesión de triple vaso o lesión en la coronaria derecha.

Montalescot G et al. Unprotected left main revascularization in patients with acute coronary syndromes. Eur Heart J 2009;30:2308-17. [Pub Med][Texto completo]

Corti R et al. PCI in acute left main disease: a paradigm shift or a new reality. Eur Heart J 2009;30:2295-2296. [Pub Med][Texto completo]

Autor: JO