En pacientes con miocardiopatía dilatada (isquémica y no isquémica), con FE igual o inferior a 0.30, anchura de QRS igual o superior a 130 ms y clase funcional NYHA I o II, la terapia con DAI + RSC reduce la tasa de insuficiencia cardiaca pero no la mortalidad total con respecto a la terapia solo con DAI. El beneficio se observa fundamentalmente en pacientes con anchura del QRS igual o superior a 150 ms. Con estos datos no parece muy apropiado expandir las indicaciones de RSC a todos los pacientes asintomáticos o poco sintomáticos sino restringirlas a los enfermos con anchura de QRS igual o superior a 150 ms y con síntomas previos importantes (clase III o IV) controlados con tratamiento médico.

Las guías 2008 recomiendan como clase I la implantación de un RSC (resincronizador), con o sin DAI, en pacientes con FE igual o inferior a 0.35, anchura del QRS igual o superior a 120 ms, ritmo sinusal y clase funcional III o IV ambulatoria pese a recibir terapia médica óptima.
Desde siempre se piensa que la RSC podría retrasar la progresión de la enfermedad en pacientes asintomáticos o con síntomas leves (clases funcionales NYHA I y II) debido al remodelado inverso que causa en el ventrículo. En los estudios REVERSE y RAFT no mejoró ni la capacidad funcional ni el test de los 6 minutos ni la clase funcional ni la calidad de vida pese a reducirse los volúmenes VI y aumentar la FE. En el estudio REVERSE se redujeron significativamente las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en un 53% pero no la mortalidad.
En el estudio MADIT-CRT se incluyeron 1820 pacientes con miocardiopatía isquémica y no isquémica, FE igual o inferior a 0.30, anchura del QRS igual o superior a 130 ms y clase funcional NYHA I o II. Los pacientes se asignaron al azar en una ratio 3:2 a DAI + RSC (Resincronizador) (1089 pacientes) o a DAI solo (731 pacientes). El end point primario fue la tasa combinada de mortalidad total e insuficiencia cardiaca no fatal. El seguimiento medio fue de 2.4 años.
La terapia con DAI + RSC se asoció a una reducción significativa del end point primario (17.2% con DAI + RSC vs 25.3% con DAI; RR 0.66; p=0.001). La superioridad de la terapia con DAI + RSC se debió a una reducción del 41% del riesgo de insuficiencia cardiaca, reducción especialmente evidente en el subgrupo preespecificado de pacientes con anchura de QRS igual o superior a 150 ms. La terapia con DAI + RSC redujo significativamente los volúmenes VI y se asoció a una mejoría significativa de la FE. La tasa de mortalidad anual ni difirió significativamente en ambos grupos y se situó en ambos en un 3% anual.
Los autores concluyen que la terapia combinada DAI + RSC disminuye el riesgo de insuficiencia cardiaca comparada con la terapia con DAI solo en pacientes con FE baja y QRS ancho.
En una revisión sistemática realizada en 2007 se concluyó que la RSC reduce la tasa de hospitalización en un 37% y la mortalidad en un 22%. Pese a sus beneficios, hasta un 30% de los pacientes candidatos a esta terapia no se benefician de la misma. Muchos pacientes responden clínicamente a la RSC (mejoría de la capacidad de esfuerzo y de la calidad de vida) en ausencia de mejoría de la FE. Algunos pacientes evidencian un claro remodelado inverso sin que exista mejoría sintomática. Estas observaciones han conducido a investigar fundamentalmente en dos áreas: mediciones alternativas para detectar disincronía distintas a la anchura del QRS y selección de los pacientes en los que es mas probable que sea beneficiosa la RSC.
En el estudio RethinQ en pacientes con insuficiencia cardiaca que tenían disincronía mecánica con un QRS estrecho, la RSC no aportó beneficio significativo. El estudio PROSPECT diseñado para identificar predictores ecocardiográficos de la respuesta a la RSC reveló el bajo valor predictivo de los diversos parámetros ecocardiográficos de disincronía mecánica.
Tras los resultados del MADIT-CRT ¿deben cambiar las indicaciones de RSC recogidas en las guías de práctica clínica?. En el estudio no se usaron criterios objetivos para clasificar el estado sintomático basal y final y los médicos que evaluaron los resultados sabían a que grupo de tratamiento estaba asignado el paciente. Además, al menos el 10% de los pacientes tuvieron síntomatoligía clase IV 3 meses antes de la aleatorización. En el estudio se incluyeron pacientes con insuficiencia cardiaca en estadio C y no pacientes en estadio B (siempre asintomáticos). Este es un punto crítico. También es importante destacar que tanto en este estudio como en el REVERSE el beneficio clínico se producía fundamentalmente en pacientes con anchura del QRS igual o superior a 150 ms.
Se estima que entre el 1% y el 3% de todos los pacientes dados de alta tras una primera hospitalización por insuficiencia cardiaca son candidatos a terapia con RSC. Con las indicaciones actuales el coste por año de vida ganada con el RSC se sitúa en casi 33.000 dólares, siendo mucho mas alto si se asocia un DAI al RSC.
En el MADIT-CRT se precisó tratar a 12 pacientes para prevenir un caso de insuficiencia cardiaca. En el estudio REVERSE se precisó tratar a 20 pacientes para prevenir un ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca. Con estos datos no parece muy apropiado expandir las indicaciones de RSC a todos los pacientes asintomáticos o poco sintomáticos sino restringirlas a los enfermos con anchura de QRS igual o superior a 150 ms y con síntomas previos importantes (clase III o IV) controlados con tratamiento médico.

Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009; DOI: 10.1056.NEJMa0906431. Available at: http://www.nejm.org. [Pub Med][Texto completo]
Jessup M. MADIT-CRT-Breathtaking or time to catch our breath? N Engl J Med 2009; DOI:10.1056.NEJMe0907335. Available at: http://www.nejm.org. [Pub Med][Texto completo]

Autor: JO