Tirofibán vs Abciximab en revascularización percutánea con stent

Estrategia invasiva precoz vs conservadora en pacientes con Síndrome Coronario Agudo sin elevación de ST tratados con Tirofibán

Tirofibán + stent liberador de Sirolimus frente a Abciximab + stent convencional en el tratamiento del IAM

Enoxaparina o Heparina no fraccionada en pacientes sometidos a intervencionismo percutáneo electivo

Ximelagatrán frente a Warfarina en pacientes con FA no valvular

Braquiterapia frente a stent de Sirolimus en la reestenosis intrastent convencional

Stent liberador de Rapamicina frente a stent clásico en lesiones no complejas

Revascularización precoz vs tratamiento conservador en el Shock post-IAM

Nevibolol en pacientes mayores de 70 años con insuficiencia cardíaca

Amiodarona o DAI frente a placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca de grado II o III y disfunción sistólica (FEVI < 35 %)

Estimulación ventricular mínima vs convencional y riesgo de FA en pacientes con bradicardia por enfermedad del nodo sinusal

Captopril en pacientes con disfunción ventricular izquierda despues de un infarto de miocardio

Amiodarona frente a Sotalol en la reversión y mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA

Randomizad Intravenous TeZosentan El tezosentan, antagonista iv dual del receptor de la endotelina, no es efectivo en pacientes con síndrome coronario agudo e insuficiencia cardiaca aguda descompensada, según los resultados del estudio RITZ-4. Además de empeorar la insuficiencia cardiaca, aumenta la incidencia de hipotensión, insuficiencia renal y cefaleas. Estos resultados negativos se suman a los del estudio RITZ-1, un estudio fase III, que no demostró una mejoría del síntoma disnea con el tezosentan. En el RITZ-4, los pacientes con SCA e ICC aguda fueron aleatorizados a infusiones de placebo o de tezosentan (25mg/h la primera hora y luego 50mg/h durante 23 a 47 horas). El tezosentan no disminuía de forma significativa el end point primario combinado de muerte, empeoramiento de la ICC, isquemia recurrente e infarto nuevo o recurrente en 72 horas. El tezosentan aumentaba de forma significativa la hipotensión, la disfunción renal y las naúseas. Pese a los resultados negativos del estudio, los investigadores creen que el fármaco a dosis menores, puede ser efectivo y seguro.

Última revisión Noviembre 2001.

Estrategia invasiva precoz vs conservadora en pacientes con Síndrome Coronario Agudo sin elevación de ST

Terapia de resincronización cardíaca asociada a DAI en pacientes con MCD isquémica y no isquémica

Bivalirudina frente a Heparina asociada a Inhibidores IIb/IIIa durante el intervencionismo coronario

REPLACE-2. JAMA 2003;289:853-863 Propósito La heparina no fraccionada es el tratamiento antitrombótico standard en los procedimientos de intervencionismo coronario percutáneo (ICP). Entre sus limitaciones se incluyen una farmacocinética impredecible, la inhibición por proteinas plasmáticas y su capacidad de activar las plaquetas. La administración de inhibidores de la glucoproteina IIb/IIIa, asociados a heparina, ha demostrado una mayor reducción de complicaciones periprocedimiento. La bivalirudina es un inhibidor directo de la trombina aprobado en USA para su uso durante los procedimientos de ICP en pacientes con angina inestable, ya que ha mostrado reducir los eventos isquémicos, y los hemorrágicos, en comparación con la heparina, en un ensayo clínico realizado en 1994. Desde entonces ha habido cambios en la utilización de stents, inhibidores IIb/IIIa, tienopiridinas y dosis de heparina en los procedimientos de ICP. Este estudio pretende comprobar si el tratamiento con bivalirudina, con inhibidores IIb/IIIa solo como terapia de rescate, es comparable a la heparina asociada a inhibidores IIb/IIIa de forma rutinaria, en el actual contexto de los procedimientos de ICP. Tipo Es un estudio prospectivo, multicentrico (233 hospitales de 9 paises), con asignamiento aleatorizado doble ciego. Población Hombres o mujeres mayores de 21 años que iban a ser sometidos a ICP con un dispositivo aprobado. Exclusiones ICP en el contexto de un infarto agudo de miocárdico, hipertensión no controlada (>180/110 mm Hg), estenosis >50% en un tronco no protegido, embarazo, ICP en el mes previo o si se plantea en varios tiempos, sangrado activo, diátesis hemorrágica, cirugía o traumatismo o sangrado digestivo o genitourinario en las 6 semanas previas, hemorragia intracraneal o abnormalidad estructural previa, recuento plaquetario < 100.000/mm3, insuficiencia renal con creatinina >4 mg/dl o en diálisis. También se excluyeron los pacientes tratados con anticoagulantes orales, con heparina no fraccionada en las últimas 6 horas (salvo TTPA < 50 seg. o ACT < 175 seg.), con heparina de bajo peso molecular en las últimas 8 horas, con bivalirudina en las últimas 24 horas, con abciximab en los últimos 7 días, con tirofibán o eptifibatide en las últimas 12 horas. Definiciones IAM: aparición de nuevas ondas Q en 2 o mas derivaciones contiguas en el ECG o elevación de CK o CK-MB a 3 veces el límite superior normal en los primeros 2 dias de una revascularización o elevación de CK o CK-MB a 2 veces el límite superior normal sin revascularización. Hemorragia mayor: fatal, intracraneal, intraocular o retroperitoneal o sangrado franco que resulta en un descenso de la hemoglobina mayor de 3 g/dl, cualquier descenso de la hemoglobina mayor de 4 g/dl, o transfusión de 2 o mas unidades de concentrados de hematies o de sangre. Hemorragia menor: todas las hemorragias que no cumplen los criterios de mayor. Las hemorragias se clasificaron también siguiendo los criterios TIMI. Tratamiento común Todos los pacientes recibieron aspirina. Se recomendó tratar con 300 mg de Clopidogrel de 2 a 12 hs antes de ICP, seguido de 75 mg/día durante 30 días. Tratamiento en estudio Grupo 1: Heparina: 65 UI/kg (7000 UI máximo) antes de ICP, asociado a Abciximab (bolo de 0,25 mcg/kg e infusión durante 12 horas a 0,125 mcg/kg/min, máximo 10 mcg/min) o Eptifibatide (dos bolos de 180 mcg/kg separados 10 min. y una infusión de 2 mcg/kg/min durante 18 horas). Grupo 2: Bivalirudina: 0,75 mg/kg en bolo antes de comenzar la intervención, seguido de una infusión de 1,75 mg/kg/hora durante el procedimiento. A los 5 minutos se determinaba el ACT, si era menor de 225 seg se administraba una dosis de bivalirudina (0,3 mg/kg) o heparina (20 UI/kg) de forma ciega, si era mayor de 225 seg se administraba placebo. El tipo de inhibidor IIb/IIIa que se utilizaría debía ser decidido con anterioridad. Se sugirió como indicaciónes de rescate de inhibidores IIb/IIIa: cierre de rama colateral, disección obstructiva, sospecha de trombo, flujo lento, embolización distal, estenosis residual, stent no electivo, isquemia prolongada o inestabilidad clínica. En caso de indicarse terapia de rescate, se administraba inhibidor IIb/IIIa en el grupo de bivalirudina o placebo en el grupo de heparina + Inhibidores IIb/IIIa, de forma ciega. Salvo que se utilizase un dispositivo de cierre, los introductores eran retirados cuando el ACT era menor de 175 seg o el TPTA era menor de 50 seg. Objetivo primario Cuádruple: Incidencia de muerte, infarto agudo de miocardio (IAM), revascularización urgente debido a isquemia severa o hemorragia mayor, en los primeros 30 dias. Objetivo secundario Triple: Incidencia de muerte, infarto agudo de miocardio (IAM) o revascularización urgente debido a isquemia severa, en los primeros 30 dias. Análisis Por intención de tratar. Este estudio pretende probar que la Bivalirudina (asociada a Inhibidores IIb/IIIa en caso de rescate) no es inferior a Heparina asociada a Inhibidores IIb/IIIa y es superior a Heparina sola con respecto al objetivo primario. La superioridad de la Bivaliridina respecto a la la Heparina sola se evaluó utilizando estimaciones de estudios previos con Heparina aislada, ya que no se consideró ético asignar a un grupo de pacientes a tratamiento unicamente con Heparina. Se consideró que, para demostrar no inferioridad de la Bivalirudina con respecto a Heparina + Inhibidores IIb/IIIa, el límite superior del IC 95 % de la OR de Bivalirudina vs Heparina sola no debía ser superior a 0,92 para el objetivo primario y 0,84 para el secundario. La superioridad respecto a Heparina sola quedaba demostrada si el límite superior del IC 95 % de la OR era menor de 1. Financiación Este estudio fue financiado por Medicines Co. (Empresa propietaria de la Bivalirudina). Grupos 1) Heparina + Inh IIb/IIIa 2) Bivalirudina n % n % n 3008 2994 p CARACTERISTICAS BASALES Mujer 779 25,9% 758 25,3% NS > 75 años 412 13,7% 394 13,2% NS Raza blanca 2775 92,3% 2777 92,8% NS Diabetes 784 26,1% 840 28,1% NS IAM previo 1085 36,1% 1099 36,7% NS ICP previa 1059 35,2% 1029 34,4% NS CABG previo 564 18,8% 538 18,0% NS Fumador (ultimos 12 meses) 762 25,3% 796 26,6% NS Insuficiencia cardíaca previa 198 6,6% 217 7,2% NS ACV previo 66 2,2% 75 2,5% NS ICP realizada 2953 98,2% 2950 98,5% NS Éxito en vasos intentados 96,0% 95,7% NS Indicacion de ICP Angina inestable < 48 hs 434 14,7% 421 14,3% NS IAM < 7 dias 248 8,4% 248 8,4% NS Angina Inestable > 48 hs 619 21,0% 599 20,3% NS Angina estable 722 24,4% 770 26,1% NS Ergometría positiva u otras 930 31,5% 912 30,9% NS Tipo de procedimiento Stent 2578 85,7% 2548 85,1% NS Aterectomía 114 3,8% 114 3,8% NS Solo balón 209 6,9% 237 7,9% NS Intento de ICP multivaso 443 15,0% 506 17,2% < 0,05 Grupos 1) Heparina + Inh IIb/IIIa 2) Bivalirudina n % n % n 3008 2994 p Vaso tratado DA 1282 42,6% 1264 42,2% NS Cx 865 28,8% 883 29,5% NS CD 1035 34,4% 1115 37,2% < 0,02 Tronco común 39 1,3% 36 1,2% NS Injerto coronario 185 6,2% 174 5,8% NS Tienopiridinas pre ICP 2566 85,3% 2593 86,6% NS Clopidogrel 2511 83,5% 2541 84,9% NS Ticlopidina 53 1,8% 51 1,7% NS Duración < 2 hs 784 26,1% 797 26,6% NS Duración 2-48 hs 1685 56,0% 1702 56,8% NS Duracion > 48 hs 34 1,1% 34 1,1% NS Duracion desconocida 63 2,1% 60 2,0% NS Tienopiridinas post ICP 2748 91,4% 2748 91,8% NS Uso planeado de Eptifibatide 1605 53,4% Uso planeado de Abciximab 1289 42,9% Rescate con Inhib. IIb/IIIa 157 5,2% 217 7,2% < 0,001 Rescate con Eptifibatide 111 3,7% Rescate con Abciximab 106 3,5% Rescate con placebo 157 5,2% Grupos 1) Heparina + Inh IIb/IIIa 2) Bivalirudina n % n % n 3008 2994 Causas de rescate Flujo lento 10,2% 11,1% Disección obstructiva 12,7% 16,7% Trombo 17,2% 17,1% Estenosis residual 10,2% 9,3% Stent no electivo 11,5% 8,8% media (DS) media (DS) Edad (años): 62,6 (11) 62,6 (10,8) Peso (kg) 87,5 (18,1) 87,3 (18,2) Mediana (RIQ) Mediana (RIQ) Infusión Eptifibatide (hs) 18 (16,5-18,1) Infusión Abciximab (hs) 12 (11,9-12,2) Infusión Bivalirudina (hs) 0,73 (0,43-1,33) Grupos 1) Heparina + Inh IIb/IIIa 2) Bivalirudina n % n % n 3008 2994 Incluidos en el análisis (n) 2991 2975 Resultados n % n % OR IC 95 % NNT (1/(%F-%P) RA (IF-IP) Objetivo Primario 299 10,0% 275 9,2% 0,92 0,77-10,9 133 -0,8% Objetivo secundario 211 7,0% 227 7,6% 1,09 0,9-1,32 176 0,6% Componentes del Objetivo primario p NNT (1/(%F-%P) RA (IF-IP) RR RRR (IF-IP/IP) Muerte (n: 3000/2986) 12 0,4% 7 0,2% 0,26 604 0,2% 1,7 70,6% IAM (n: 2990/2975) 185 6,2% 207 6,9% 0,23 131 -0,8% 0,9 -11,0% IAM con Q (n: 2990/2975) 13 0,4% 12 0,4% 0,43 3179 0,0% 1,1 7,8% IAM sin Q 172 5,7% 195 6,5% 125 -0,8% 0,9 -12,2% CKMB (n:2987/2971) < 3 x control 3 0,1% 3 0,1% 0,41 184883 0,0% 1,0 -0,5% 3-5 x control 76 2,5% 70 2,4% 531 0,2% 1,1 8,0% 5-10 x control 52 1,7% 72 2,4% 147 -0,7% 0,7 -28,2% >10 x control 38 1,3% 43 1,4% 571 -0,2% 0,9 -12,1% Revascularizacion (n: 2990/2975) Urgente 42 1,4% 35 1,2% 0,44 438 0,2% 1,2 19,4% ICP urgente 27 0,9% 22 0,7% 0,49 612 0,2% 1,2 22,1% CABG urgente 16 0,5% 14 0,5% 0,73 1550 0,1% 1,1 13,7% Grupos 1) Heparina + Inh IIb/IIIa 2) Bivalirudina n % n % Hemorragia (n: 3008/2993) Hemorragia mayor 123 4,1% 71 2,4% < 0,001 58 1,7% 1,7 72,4% Intracraneal 2 0,1% 1 0,0% 0,99 3023 0,0% 2,0 99,0% Retroperitoneal 16 0,5% 7 0,2% 0,06 336 0,3% 2,3 127,4% Lugar de punción 74 2,5% 25 0,8% < 0,001 62 1,6% 2,9 194,5% Gastrointestinal 18 0,6% 4 0,1% 0,003 215 0,5% 4,5 347,8% Genitourinaria 6 0,2% 1 0,0% 0,13 602 0,2% 6,0 497,0% En cirugía cardíaca 18 0,6% 17 0,6% 0,88 3288 0,0% 1,1 5,4% Hemorragia menor 772 25,7% 400 13,4% < 0,001 8 12,3% 1,9 92,0% Hemorragia mayor (TIMI) 26 0,9% 19 0,6% 0,3 436 0,2% 1,4 36,2% Hemorragia menor (TIMI) 91 3,0% 39 1,3% < 0,001 58 1,7% 2,3 132,2% Transfusion 76 2,5% 50 1,7% 0,02 117 0,9% 1,5 51,2% Trombocitopenia (n:2863/2868) < 100,000/mm3 50 1,7% 20 0,7% < 0,001 95 1,0% 2,5 150,4% < 50,000/mm3 19 0,7% 8 0,3% 0,03 260 0,4% 2,4 137,9% El análisis de subgrupos por edad, sexo, antecedentes de diabetes, diagnóstico de síndrome coronario agudo, pretratamiento con tienopiridinas y utilización de inhibidores IIb/IIIa no mostró diferencias entre ambos tratamientos tanto en el objetivo primario como secundario. El OR imputado a la comparación de Bivalirudina frente a heparina sola (resultados de estudios previos) fue de 0,62 (IC 95% : 0,47-0,82) para el objetivo primario y 0,61 (IC 95 %: 0,44-0,83) para el objetivo secundario. Se cumplió en ambos casos el criterio de no inferioridad respecto a heparina asociada a inhibidores IIb/IIIa y el de superioridad respecto a heparina sola.

Discusión

Este estudio muestra que la Bivalirudina, con un inhibidor IIb/IIIa en situación de rescate (7 %), en pacientes tratados con ICP, proporciona una protección frente a eventos isquémicos periprocedimiento similar a la obtenida con heparina asociada a inhibidores IIb/IIIa, con una menor incidencia de hemorragias mayores asociadas. La heparina proporciona una protección incompleta frente a eventos isquemicos en pacientes tratados con ICP y el riesgo de hemorragia aumenta al incrementar las dosis para aumentar su eficacia. La asociación de inhibidores IIb/IIIa ha demostrado ser eficaz en este contexto pero aumenta el risgo de sangrado, pueden producir trombopenia en 1-3 % de los pacientes, incrementa el coste y precisa de infusiones prolongadas, todo lo cual puede prolongar la hospitalización. La Bivalirudina es un inhibidor directo de la trombina que, a diferencia de la heparina, puede actuar en la trombina unida al trombo, no precisa cofactor, no se inactiva por inhibidores circulantes y no se une a las proteinas plasmáticas. Además inhibe la activación plaquetaria mediada por la trombina.

La aproximación estadística, para demostrar no inferioridad, utilizada en este estudio fue rigurosa. Los resultados muestran que el tratamiento del grupo de Bivalirudina retiene al menos el 50 % del efecto del grupo de Heparina + Inhibidores IIb/IIIa, cuando se analiza con 3 métodos distintos. El grupo de control enfrentado al de tratamiento con Bivalirudina refleja la práctica antitrombótica considerada actualmente óptima en el contexto del ICP. Hubo un exceso (0,5 %) no significativo de eventos isquémicos en el grupo de Bivalirudina. Aunque están programados seguimientos a 6 meses y 1 año, es poco probable que este exceso represente algún riesgo en un seguimiento a mayor plazo. Se observó un beneficio segnificativo en la incidencia de sangrados. Es probable que la Bivalirudina tenga un mejor perfil de costes, además de simplicar la logística de administración de fármacos y de altas precoces al no precisar una infusión despues del procedimiento.

La bivalirudina, con Inhibidores IIb/IIIa como tratamiento de rescate, es una alternativa eficaz a la heparina asociada a inhibidores IIb/IIIa de rutina en pacientes que van a ser sometidos a ICP urgente o programada. No se incluyeron pacientes con IAM o síndromes isquémicos inestables que requerían el uso empírico de inhibidores IIb/IIIa y los resultados del estudio no pueden ser aplicados a ellos. Los resultados de este estudio deben aplicarse de forma global y teniendo en cuenta el cuerpo de evidencia constituido por estudios previos en este contexto. Así la retirada de inhibidores IIb/IIIa debe ser cautelosamente considerada en pacientes de alto riesgo (diabéticos tratados, síndrome coronario agudo...) en los que han demostrado un beneficio mas importante. La validadción de la eficacia de la Bivalirudina deja poca justificación a la utilización de heparina como terapia antitrombótica única durante el ICP. Queda por conocer si la evolución post-ICP puede ser aún mejorada de una forma coste-efectiva por la combinación de bivalirudina e inhibidores IIb/IIIa.

Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez Ultima revisión:28/07/2003

[PubMed]

Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for Treatment of Chronic Heart Failure

Compara de forma aleatoria la asistencia ventricular izquierda con el dispositivo HeartMate (Thoratec Corporation) con el tratamiento médico óptimo en pacientes con insuficiencia cardiaca terminal no candidatos a trasplante cardiaco.Su end point primario es mortalidad total y sus end points secundarios son eventos adversos, clase funcional, calidad de vida y coste-efectividad.Actualmente se están recopilando y analizando los datos.

Última revisión Noviembre 2001.

Angioplastia de rescate, re-fibrinolisis o tratamiento conservador después de fibrinolisis fallida en el IAM con elevación de ST

Incidencia de reestenosis con un stent liberador de Rapamicina