REACT

28 May 2008 03:06
Categoría padre: Contenidos Generales

Angioplastia de rescate, re-fibrinolisis o tratamiento conservador después de fibrinolisis fallida en el IAM con elevación de ST

REACT Trial. N Engl J Med 353;26 December 29, 2005.
Propósito	Aunque la angioplastia primaria es el tratamiento de elección en el Síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST), la realidad es que, por diversos motivos, la fibrinolisis sigue siendo utilizada en un porcentaje muy alto de pacientes. Sin embargo todavía no hay estudios que nos demuestren cual es el mejor tratamiento en aquellos pacientes en los que la trombolisis ha fallado; con el objetivo de contestar a esta pregunta se diseña el estudio REACT en el que se compara las tres actitudes posibles: tratamiento conservador, repetición de trombolisis y angioplastia de rescate (ACTP).
Tipo	Es un estudio prospectivo, multicéntrico (35 hospitales ingleses), con asignación aleatorizada y abierto, es decir no es ciego, de forma que tanto el paciente como el médico conocían el tratamiento.
Población	Pacientes con SCACEST que hubieran recibido cualquier tratamiento trombolítico antes de las 6 horas desde el inicio del dolor y no haya habido criterios de reperfusión a los 90 minutos.
Criterios de inclusión	1. SCACEST > 0,1 mV en al menos 2 derivaciones contigüas, excluyendo V1. 2. Tratamiento con aspirina y trombolisis dentro de las primeras 6 horas desde el inicio de los síntomas. 3. Tener entre 21 y 85 años. 4. Capacidad para dar el consentimiento. 5. criterios ECG de no reperfusión a los 90 minutos (con o sin dolor). 6. ACTP, si asignada, realizada dentro de las 12 horas desde el inicio del dolor.
Exclusiones	1. Imposibilidad de acceso vascular para ACTP. 2. BRI. 3. Expectativa de vida menos a 6 meses por cualquier motivo. 4. Inclusión en otro estudio. 5. Contraindicación para trombolisis. 6. Hb > 1,5 g/Dl por debajo de la normal. 7. Plaquetas por debajo de lo normal. 8. En pacientes > 75 años TA > 200/100 en cualquier momento, incluso normalizada tras tratamiento. 9. En pacientes < 75 años TA > 200/100 en más de una ocasión. 10. Peso < 65Kg. 11. Shock cardiogénico ( a criterio del investigador o TAS < 90 y oliguria). 12. Administración de heparina de bajo peso molecular en las 12 horas previas.
Definiciones	No reperfusión: A los 90 minutos desde el inicio de la trombolisis, el ECG muestra una resolución del ST < 50% en la derivación que mostraba el mayor aumento del ST ( A nivel de los 80 mseg después del punto J) con o sin dolor. REIAM: Al menos 2 criterios: dolor toracico tipico de más de 30 minutos de duración y cambios electrocardiograficos tipicos (elevación de ST y/o onda q) y/o elevacion enzimatica. ACV: Aparición de focalidad neurológica de acuerdo con prueba de neuroimagen, de más de 24 horas de duración. Fallo cardíado severo: Shock cardiogénico o edema pulmonar refractario a tratamiento médico. Sangrado mayor: Descenso > 5 g/dl y/o sangrado severo (hemopericardio, hemorragia intracraneal o compromiso hemodinámico). Sangrado menor: sangrado detectado. Pérdida no detectada: descenso de Hb menor a 5 g/dl.
Tratamiento común	Heparina no fraccionada durante 24 horas (TTPA entre 1,5 y 2,5). Tratamiento habitual a discreción del investigador.
Tratamiento en estudio	Tratamiento conservador: Tratamiento común. Fibrinolisis: Alteplasa o Reteplasa. ACTP: (TIMI < 3 o estenosis > 50%) colocación de Stent y/o tratamiento con inhibidores IIb-IIIa a discreción del investigador. Se permitió el cambio de tratamiento en caso de re-IAM y/o aparición de shock cardiogénico.
Evento primario	Evento combinado de muerte, IAM recurrente, Fallo cardíaco severo y ACV. A los 6 meses.
Evento secundario	Eventos aislados del evento primario, sangrado y revascularización.
Analisis	Por intención de tratar. Examen clínico, ECG, marcadores de daño miocárdico y hemograma a las 4, 12 y 24 horas de iniciada la randomización, y tras el alta examen clínico al 1, 6 y 12 meses del alta.
Financiación

Grupos	1) Trombolisis		2) Conservador		3) ACTP		Todos
Caracteristicas basales
	n	%	n	%	n	%	n	%
	142		141		144		427
Sexo masculino	114	80,3%	111	78,7%	113	78,5%	338	79,2%
Angina previa	32	22,5%	29	20,6%	32	22,2%	93	21,8%
IAM previo	23	16,2%	17	12,1%	14	9,8%	54	12,7%
ACTP previa	6	4,2%	4	2,8%	6	4,2%	16	3,7%
By-pass previo	7	4,9%	4	2,8%	7	4,9%	18	4,2%
IAM anterior	54	38,0%	66	46,8%	61	42,7%	181	42,5%
Factores de riesgo:
Diabetes	23	16,2%	16	11,3%	21	14,6%	60	14,1%
HTA	60	42,3%	53	37,6%	47	32,6%	160	37,5%
Exfumador	41	29,1%	42	29,8%	40	27,8%	123	28,9%
No fumador	30	21,3%	34	24,1%	36	25,0%	100	23,5%
Fumador activo	70	49,6%	65	46,1%	68	47,2%	203	47,7%
Primera fibrinolisis:
Reteplasa	43	30,3%	28	19,9%	42	29,2%	113	26,5%
Estreptoquinasa	82	57,7%	88	62,4%	84	58,3%	254	59,5%
Tenecteplasa	2	1,4%	5	3,5%	3	2,1%	10	2,3%
rTPA	15	10,6%	20	14,2%	15	10,4%	50	11,7%
	media	dt	media	dt	media	dt	media	dt
Edad	61,3	10,3	61	10,7	61,1	11,9	61,1	11

Resultados	1) Trombolisis		2) Conservador		3) ACTP
	n	%	n	%	n	%	P
Algún evento (obj primario)	44	31,0%	42	29,8%	22	15,3%	p<0,01
Muerte de cualquier causa	18	12,7%	18	12,8%	9	6,2%	p=0,12
Muerte cardiovascular	15	10,6%	14	9,9%	8	5,6%	p=0,26
Reinfarto	15	10,6%	12	8,5%	3	2,1%	p<0,01
ACV	1	0,7%	1	0,7%	3	2,1%	p=0,63
Fallo cardíaco severo	10	7,0%	11	7,8%	7	4,9%	p=0,58
Obj secundarios
Sangrado Mayor	7		5		4		p=0,65
Muerte	5		3		0
Sangrado Menor	10		8		33		p<0,01
En relación con las vias	3		0		28
Sangrado no identificado	34		33		19		p=0,12
Revascularización	33	23,2%	29	20,6%	19	13,2%	p=0,08

Resultados	1) Trombolisis		2) Conservador
	n	%	n	%	Razon de riesgo	IC 95 %		NNT (1/(%F-%P)	RA (IF-IP)
Algún evento (obj primario)	44	31,0%	42	29,8%	1,09	0,71-1,67		83	1,2%
					p	NNT	RA (IF-IP)	RR	RRR (IF-IP/IP)
Algún evento (obj primario)	44	31,0%	42	29,8%	NS	83	-1,2%	0,96	-3,9%
Muerte de cualquier causa	18	12,7%	18	12,8%		1000	0,1%	1,01	0,8%
Muerte cardiovascular	15	10,6%	14	9,9%		143	-0,7%	0,93	-6,6%
Reinfarto	15	10,6%	12	8,5%		48	-2,1%	0,80	-19,8%
ACV	1	0,7%	1	0,7%
Fallo cardíaco severo	10	7,0%	11	7,8%		125	0,8%	1,11	11,4%

Resultados	1) Trombolisis		3) ACTP
	n	%	n	%	Razon de riesgo	IC 95 %		NNT (1/(%F-%P)	RA (IF-IP)
Algún evento (obj primario)	44	31,0%	22	15,3%	0,43	0,26-0,72		6	15,7%
					p	NNT	RA (IF-IP)	RR	RRR (IF-IP/IP)
Algún evento (obj primario)	44	31,0%	22	15,3%	NS	6	-15,7%	0,49	-50,6%
Muerte de cualquier causa	18	12,7%	9	6,2%		15	-6,5%	0,49	-51,2%
Muerte cardiovascular	15	10,6%	8	5,6%		20	-5,0%	0,53	-47,2%
Reinfarto	15	10,6%	3	2,1%		12	-8,5%	0,20	-80,2%
ACV	1	0,7%	3	2,1%
Fallo cardíaco severo	10	7,0%	7	4,9%		48	-2,1%	0,70	-30,0%

Resultados	2) Conservador		3) ACTP
	n	%	n	%	Razon de riesgo	IC 95 %		NNT (1/(%F-%P)	RA (IF-IP)
Algún evento (obj primario)	42	29,8%	22	15,3%	0,47	0,28-0,79		7	14,5%
					p	NNT	RA (IF-IP)	RR	RRR (IF-IP/IP)
Algún evento (obj primario)	42	29,8%	22	15,3%	NS	7	-14,5%	0,51	-48,7%
Muerte de cualquier causa	18	12,8%	9	6,2%		15	-6,6%	0,48	-51,6%
Muerte cardiovascular	14	9,9%	8	5,6%		23	-4,3%	0,57	-43,4%
Reinfarto	12	8,5%	3	2,1%		16	-6,4%	0,25	-75,3%
ACV	1	0,7%	3	2,1%
Fallo cardíaco severo	11	7,8%	7	4,9%		34	-2,9%	0,63	-37,2%

Discusión

El estudio muestra que la angioplastia de rescate fue superior al resto de tratamientos en conseguir el objetivo primario, aún cuando un porcentaje importante de pacientes fueron trasladados desde hospitales no intervencionistas y el retraso en el tratamiento con respecto a repetir la fibrinolisis fue 84 minutos de mediana. Los criterios de reperfusión postfibrinolisis han sido objeto de debate. En este estudio se consideró que la resolución de la elevación del ST como único criterio era el mas fiable para identificar el fallo de reperfusión y tendría menos falsos positivos. La mayoría de los pacientes excluidos lo fueron por los criterios predefinidos y solo el 4,2% fueron excluidos por decisión de su médico.

En conclusión, este estudio muestra que la angioplastia de rescate tras fibrinolisis fallida se asocia a una reducción significativa de la incidencia de eventos cardíacos y cerebro-vasculares en comparación con la repetición de fibrinolisis o el tratamiento conservativo. Estos resultados indican que debería considerarse el traslado a un centro terciario de los pacientes con un SCACEST que no han respondido a la terapia fibrinolítica.

Dr. Isaac Bendayán Martínez.
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 14/02/2006

[PubMed]

Etiquetas: Ensayos Clínicos