Braquiterapia frente a stent de Sirolimus en la reestenosis intrastent convencional
| SISR. JAMA 2006;295:1264-1273 |
| Importancia |
El estudio SISR intenta determinar la seguridad y eficacia de la implantación de stents recubiertos de sirolimus frente a la braquiterapia intracoronaria como tratamiento de la reestenosis intrastent (RIS). |
| Propósito |
La introducción del stent ha supuesto un gran avance en el campo de la revascularización percutánea coronaria permitiendo una reducción significativa de la tasa de reestenosis respecto a la angioplastia con balón (15-20% vs 30-60%). Sin embargo, la tasa de reestenosis tras la implantación de un stent continúa siendo elevada.El tratamiento de la RIS, causada fundamentalmente por hiperplasia neointimal inducida por el traumatismo de la trama del stent sobre la pared vascular, con las técnicas convencionales es bastante desalentador. Diversos estudios han documentado la superioridad de la braquiterapia intracoronaria mediante catéteres emisores de radiación beta y gamma, respecto a la angiplastia con balón u otras modalidades terapéuticas. Se ha observado que el empleo de stents recubiertos de agentes inmunosupresores, con actividad antiproliferativa y antimigratoria en la pared vascular, reducen significativamente la tasa de RIS. El empleo de stents recubiertos de sirolimus (rapamicina) como tratamiento de reestenosis intrastent no había sido, hasta el momento, evaluada. El estudio SISR ha sido diseñado para demostrar la no inferioridad o superioridad del stent recubierto con sirolimus comparado con la braquiterapia intracoronaria en el tratamiento de la reestenosis intrastent. |
| Tipo |
Estudio prospectivo, randomizado y multicéntrico (26 centros). La inclusión de pacientes tuvo lugar entre Febrero de 2003 y Julio de 2004. |
| Población |
Pacientes con historia de angina estable, angina inestable o isquemia miocárdica silente documentada con presencia angiográfica de RIS. Se requería que la lesión diana presentase una longitud comprendida entre 15 y 40 mm, un diámetro de 2.5 a 3.5 mm y que 1cm distal a la lesión el vaso presentase un calibre de al menos 2,5 mm. Los criterios de exclusión fueron: 1) IAM en las 24 horas previas. 2) FE < 40%. 3) Historia previa de radioterapia torácica o braquitrapia intravascular. 4) Oclusiones totales. 5) Estenosis >50% en TCI (no protegido). 6) Tratamiento de lesiones no diana en los 30 días previos al procedimiento o planeado su tratamiento después del procedimiento. 7) Creatinina sérica de 2 mg/dL o mayor. 8) Pacientes sometidos a implante de stent en la lesión diana en las de 4 semanas previas al procedimiento. |
| Definiciones |
Geopraphic miss: desajuste entre la longitud del vaso tratado con predilatación y la longitud del vaso que recibió el tratamiento indicado. Diámetro luminal mínimo: la media del diámetro luminal mínimo en dos vistas ortogonales por angiografía coronaria cuantitativa. Pérdida luminal tardía: la diferencia entre el diámetro mínimo al completar el procedimiento y su medida a los 6 meses de seguimiento. Ganancia neta: la diferencia entre el diámetro luminal mínimo pre-procedimiento y su medida a los 6 meses de seguimiento. Reestenosis angiográfica binaria: estrechamiento del diámetro luminal > 50% en la lesión diana. IAM no Q: elevación de la CPK 2 veces el límite de la normalidad con fracción MB en rango superior a la normalidad. |
| Tratamiento en estudio y protocolo del ensayo |
Los pacientes fueron randomizados, con una relación 1 a 2, a recibir tratamiento con braquiterapia vascular (radiación beta o gamma) o implante de stent recubierto con sirolimus. En ambos grupos se realizó predilatación con balón. Se realizó una angiografía coronaria basal, al completar el procedimiento y a los 6 meses de seguimiento. En un subgrupo de 100 pacientes se realizó estudio con IVUS para determinar el diámetro luminal del stent y el volumen de obstrucción del mismo. |
| Tratamiento común |
Todos los pacientes fueron tratados con doble antiagregación: AAS (325 mg/día) y clopidogrel (dosis de carga de 300-375 mg seguido de 75 mg/día) o ticlopidina (dosis de carga de 500 mg, seguido de 250 mg/12 horas). Durante el procedimiento se administró heparina intravenosa para mantener un tiempo de coagulación activado > 300 segundos en el grupo de de braquiterapia y > 250 segundos en la rama que recibió tratamiento con stent liberador de sirolimus. La administración de inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa fue dejado a criterio del médico. |
| Objetivo primario |
Fallo del vaso tratado: muerte de origen cardíaco, IAM o revascularización del vaso diana a los 9 meses post-procedimiento. |
| Objetivos secundarios |
Angiográficos: Diámetro mínimo luminal post-procedimiento. Porcentaje de estenosis del vaso en la reestenosis binaria y pérdida tardía por angiografía cuantitativa a los 6 meses. Clínicos: Revascularización de la lesión o del vaso diana a los 6 y 9 meses de seguimiento. Presencia de eventos clínicos mayores: muerte, IAM transmural, IAM no Q, cirugía de revascularización coronaria emergente o revascularización percutánea de la lesión diana. |
| Análisis |
Por intención de tratar. |
| Financiación |
Cordis Corporation |
| Grupos |
Braquiterapia IC |
Stent-sirolumus |
|
| CARACTERÍSTICAS BASALES |
n |
% |
n |
% |
|
| n |
125 |
|
259 |
|
p |
| Características de los pacientes |
| Edad media (años) |
63,5 |
|
62,7 |
|
0,49 |
| Sexo varón |
82 |
65,6% |
176 |
68,2% |
0,64 |
| Antecedentes personales |
| HTA |
104 |
83,2% |
208 |
80,6% |
0,59 |
| Dislipemia |
111 |
88,8% |
235 |
91,5% |
0,46 |
| Tabaquismo |
81 |
66,4% |
170 |
66,9% |
>0,99 |
| Diabetes mellitus |
37 |
29,6% |
86 |
33,3% |
0,49 |
| IAM previo |
62 |
53,0% |
111 |
44,4% |
0,15 |
| CABG previa |
16 |
12,9% |
39 |
15,1% |
0,64 |
| IC congestiva |
12 |
9,7% |
22 |
8,6% |
0,71 |
| Angina inestable |
54 |
50,9% |
100 |
46,9% |
0,55 |
| Insuficiencia renal |
4 |
3,2% |
24 |
9,3% |
0,04 |
| Historia de alergias |
52 |
41,6% |
113 |
43,8% |
0,74 |
| Características angiográficas |
| Enf, de un vaso (estenosis >50%) |
62 |
49,6% |
146 |
56,6% |
0,23 |
| Enf, de dos vasos |
40 |
32,0% |
73 |
28,3% |
0,48 |
| Enf, de tres vasos |
23 |
18,4% |
39 |
15,1% |
0,46 |
| RIS en DA |
56 |
44,8% |
123 |
47,9% |
0,59 |
| RIS en CX |
24 |
19,2% |
49 |
19,1% |
>0,99 |
| RIS en CD |
45 |
36,0% |
85 |
33,1% |
0,57 |
| Oclusión total |
2 |
1,6% |
17 |
6,7% |
0,04 |
| Lesión bifurcada |
43 |
34,7% |
72 |
28,2% |
0,23 |
| Uso de stent |
25 |
20,0% |
250 |
96,5% |
NA |
| Edad media (años) |
63,5 |
11,7 |
62,7 |
10,7 |
0,49 |
| FE media % (DS) |
55,3 |
8,5 |
56,8 |
9,0 |
0,13 |
| Longitud media de la lesión (DS) |
16,8 |
8,5 |
17,2 |
7,9 |
0,61 |
|
Braquiterapia IC |
Stent-sirolumus |
|
| PROCEDIMIENTO |
n |
% |
n |
% |
p |
| n |
125 |
|
259 |
|
|
| Éxito lesión (<50% residual) |
124 |
99,2% |
254 |
98,8% |
> 0,99 |
| Éxito dispositivo |
121 |
96,8% |
249 |
96,5% |
> 0,99 |
| Procediento exitoso |
124 |
99,2% |
250 |
97,3% |
0,28 |
| Porcentaje del Diámetro de estenosis |
67,5% |
67,5% |
70,4% |
70,4% |
0,04 |
| Diámetro pre-procedimiento: |
media |
DS |
media |
DS |
|
| Vaso de referencia |
2,62 |
0,43 |
2,64 |
0,44 |
0,66 |
| Diámetro mínimo luminal |
0,86 |
0,35 |
0,78 |
0,51 |
0,06 |
| Longitud de la lesión |
16,76 |
8,50 |
17,20 |
7,90 |
0,61 |
| Longitud de radiación |
39,70 |
11,00 |
|
|
|
| Longitud del stent final |
16,76 |
7,50 |
32,50 |
12,30 |
NA |
| Ratio lesión/longitud stent |
|
|
1,90 |
0,80 |
|
| MEDIDAS ANGIOGRÁFICAS |
Braquiterapia IC |
Stent-sirolumus |
|
| basal, post-procedimiento y al 6º mes |
media |
DS |
media |
DS |
p |
| n |
125 |
|
259 |
|
|
| Diámetro luminal mínimo segmento analizado (mm) |
| a) Pre-procedimiento |
0,86 |
0,35 |
0,78 |
0,37 |
0,06 |
| b) Post-procedimiento |
1,87 |
0,39 |
2,06 |
0,48 |
<0,001 |
| c) A los 6 meses |
1,52 |
0,63 |
1,80 |
0,63 |
<0,001 |
| Diámetro luminal mínimo segmento dañado (mm) |
| a) Post-procedimiento |
2,04 |
0,44 |
2,43 |
0,40 |
<0,001 |
| b) A los 6 meses |
1,80 |
0,69 |
2,08 |
0,74 |
0,001 |
| Estenosis segmento analizado (%) |
| a) Pre-procedimiento |
67,48 |
11,82 |
70,38 |
12,89 |
0,04 |
| b) Post-procedimiento |
28,91 |
10,44 |
23,53 |
12,09 |
<0,001 |
| c) A los 6 meses |
40,97 |
21,08 |
32,35 |
20,62 |
<0,001 |
| Estenosis segmento dañado (%) |
| a) Post-procedimiento |
22,15 |
15,52 |
9,24 |
11,19 |
<0,001 |
| b) A los 6 meses |
29,73 |
24,23 |
21,13 |
25,88 |
0,004 |
| Ganancia media aguda (mm) |
| a) Segmento analizado |
1,02 |
0,40 |
1,27 |
0,48 |
<0,001 |
| b) Segmento dañado |
1,18 |
0,46 |
1,64 |
0,44 |
<0,001 |
| Ganancia neta (mm) |
| a) Segmento analizado |
0,68 |
0,60 |
1,00 |
0,61 |
<0,001 |
| b) Segmento dañado |
0,96 |
0,68 |
1,29 |
0,70 |
<0,001 |
| Pérdida tardía (mm) |
| a) Segmento analizado |
0,33 |
0,54 |
0,27 |
0,55 |
0,33 |
| b) Segmento dañado |
0,23 |
0,63 |
0,33 |
0,66 |
0,17 |
| n |
105 |
|
227 |
|
|
| Reestenosis binaria |
n |
% |
n |
% |
|
| a) Segmento analizado |
31 |
29,5% |
45 |
19,8% |
0,07 |
| b) Segmento dañado |
18 |
17,1% |
41 |
18,1% |
0,88 |
|
Braquiterapia IC |
Stent-sirolumus |
|
| PATRONES DE RIS (6º MES) |
n |
% |
n |
% |
p |
| n |
31 |
|
45 |
|
|
| Tipo de reestenosis intrastent, Nº (%) |
| 1a (Articulación / gap entre stents) |
0 |
|
0 |
|
|
| 1b (Marginal) |
9 |
29,0% |
7 |
15,6% |
0 |
| 1c (Focal) |
6 |
19,4% |
21 |
46,7% |
0 |
| 1d (Patrón multifocal con el stent) |
0 |
|
4 |
8,9% |
0 |
| 2 (>10mm; hasta los márgenes del stent) |
8 |
25,8% |
6 |
13,3% |
0 |
| 3 (Difusa; fuera de los márgenes del stent) |
6 |
19,4% |
4 |
8,9% |
0 |
| 4 (Oclusión total) |
2 |
6,5% |
3 |
6,7% |
>0,99 |
|
media |
DS |
media |
DS |
|
|
29 |
|
43 |
|
|
| Longitud de la reestenosis intrastent |
12 |
6,29 |
11 |
6,52 |
0 |
| EVENTOS CLÍNICOS MAYORES |
Braquiterapia IC |
Stent-sirolumus |
|
|
|
|
|
| A LOS 270 DÍAS |
n |
% |
n |
% |
p |
RR |
IC 95% |
NNT |
RA (IF-IP) |
| n |
125 |
|
259 |
|
|
|
|
|
|
| A) INTRAHOSPITALARIOS |
0 |
|
4 |
1,5% |
31% |
|
|
67 |
-1,5% |
| - Muerte |
0 |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
| - IAM transmural |
0 |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
| - IAM no Q |
0 |
|
4 |
1,5% |
31% |
|
|
67 |
-1,5% |
| - CABG emergente |
0 |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
| - CABG de la lesión diana |
0 |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
| - ICP de la lesión diana |
0 |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
| - Revascularización del vaso tratado |
0 |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
| - Fallo del vaso tratado |
0 |
|
4 |
1,5% |
0,31 |
|
|
67 |
-1,5% |
| - Trombosis tardia del stent |
0 |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
| B) INTRA o EXTRAHOSPITALARIOS |
24 |
19,2% |
26 |
10,0% |
0,02 |
1,90 |
1,1-3,2 |
11 |
9,2% |
| - Muerte |
0 |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
| - IAM transmural |
0 |
|
1 |
0,4% |
>0,99 |
|
|
250 |
-0,4% |
| - IAM no Q |
0 |
|
6 |
2,3% |
0,18 |
|
|
43 |
-2,3% |
| - CABG emergente |
0 |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
| - Revascularización de la lesión diana |
24 |
19,2% |
22 |
8,5% |
0,004 |
2,30 |
1,3 - 3,9 |
9 |
10,7% |
| - CABG de la lesión diana |
6 |
4,8% |
1 |
0,4% |
0,006 |
12,40 |
1,5 - 102,2 |
23 |
4,4% |
| - ICP de la lesión diana |
20 |
16,0% |
21 |
8,1% |
0,02 |
2,00 |
1,1 - 3,5 |
|
|
| - Revascularización del vaso tratado |
27 |
21,6% |
28 |
10,8% |
0,008 |
2,00 |
1,2 - 3,2 |
9 |
10,8% |
| - Fallo del vaso tratado |
27 |
21,6% |
32 |
12,4% |
0,02 |
1,70 |
1,1 - 2,8 |
11 |
9,2% |
| - Trombosis del stent |
0 |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
| - Trombosis tardia del stent |
0 |
|
2 |
0,8% |
>0,99 |
|
|
|
|
Discusión
La braquiterapia había demostrado ser superior a la angioplastia con balón en el tratamiento de las reestenosis tras la implantación de un stent convencional (RIS). Las limitaciones de esta técnica (reestenosis tardía, reestenosis de los márgenes, problemas logísticos y relacionados con la seguridad de la radiación, etc...) ha favorecido la búsqueda de otras alternativas terapéuticas. Diversos estudios han demostrado que los stents recubiertos con sirolimus (fármaco inmunosupresor inhibidor de la mTOR con propiedad antimitótica, antiproliferativa y antimigratoria) reducen la incidencia de RIS y, estudios no randomizados ofrecen resultados favorables al tratamiento de RIS mediante stents farmacoactivos. El estudio SISR intenta demostrar la no inferioridad o superioridad del tratamiento de RIS con stents liberadores de sirolimus respecto a la braquiterapia.
El estudio SISR demuestra una reducción significativa de fallo del vaso tratado en el grupo tratado con stents recubiertos con sirolimus, a expensas de una reducción de la necesidad de revascularización del vaso tratado. La superioridad del stent de Sirolimus puede explicarse por una mayor ganancia aguda, una pérdida tardía similar a la braquiterapia y la reestenosis de los márgenes observada con la braquiterapia. En el grupo tratado con stent farmacológico se observó una ganancia neta y un diámetro luminal mínimo post-procedimiento y a los 6 meses significativamente mayor.No se observaron diferencias significativas en los otros componentes del end point primario (nº de IAM o muertes). Sobre la base de estos hallazgos el tratamiento de RIS con stents recubiertos con sirolimus parece ser una terapia segura y efectiva. Es necesario un seguimiento a largo plazo para documentar la incidencia de reestenosis o trombosis tardía intrastent. Este estudio sugiere que el stent de sirolimus es seguro y efectivo en el tratamiento de la reestenosis intrastent convencional.
Dra. Raquel Marzoa Rivas
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 12/09/2006
No puede enviar comentarios. Debe de registrarse primero.
Aviso a pacientes:
