Pretratamiento con Abciximab en pacientes con IAM tratados con angioplastia primaria

Nifedipina de liberación prolongada en pacientes con angina estable

Simvastatina en SCA: Inicio precoz e intensivo frente a terapia standard

Beneficio del tratamiento con Simvastatina en pacientes con enfermedad coronaria

COMPANION. N Eng J Med 2004;350:2140-50 Propósito El retraso en la conducción intraventricular provoca asincronía en la contracción del VI en un 15-30% de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) por miocardiopatía dilatada. Este fenómeno empeora la función sistólica y aumenta el volumen sistólico. En estos pacientes, la resincronización mediante estimulación biventricular con marcapasos (MP) tricameral ha demostrado, en estudios a corto plazo, mejorar los síntomas, la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio y revertir parcialmente el remodelado ventricular. Estos resultados fundamentan la hipótesis de que la resincronización cardíaca a largo plazo disminuiría el riesgo de muerte y complicaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca en pacientes con retraso de la conducción intraventricular. El uso de desfibriladores automáticos implantables (DAI) puede reducir la mortalidad en pacientes con cardiopatía isquémica sin historia de arritmia ventricular sostenida, pero no está claro su beneficio en pacientes con IC de origen no isquémico ni en pacientes con IC avanzada con disfunción severa del VI. El objetivo de este estudio es comparar los beneficios de la terapia farmacológica óptima aislada, con el tratamiento farmacológico óptimo + resincronización cardíaca con marcapasos tricameral y con tratamiento farmacológico óptimo + resincronización cardíaca con marcapasos tricameral y DAI en pacientes con IC avanzada y retraso de la conducción intraventricular. Tipo Ensayo clínico controlado, en paralelo, abierto (no ciego) y multicéntrico. Población Pacientes reclutados en 128 centros médicos de EEUU, con IC de origen isquémico o no isquémico, clase funcional NYHA III-IV, FE 35% o menor, duración del QRS 120 ms o mayor, intervalo PR mayor de 150 ms, ritmo sinusal, sin indicación de marcapasos o DAI por otro motivo y con un ingreso hospitalario por IC en el último año. Definiciones Eventos adversos: cualquier evolución no deseable, incluyendo los relacionados con el dispositivo o con la situación clínica del paciente. Tratamiento común Tratamiento farmacológico: Incluye IECA (o ARA II en caso de mala tolerancia), beta bloqueantes, diuréticos (si precisa) y espironolactona. El tratamiento con otros fármacos como digoxina queda a la libre elección del médico responsable del paciente. Tratamiento en estudio Grupo 1: Tratamiento farmacológico óptimo: diuréticos, IECA, betabloqueantes y espironolactona, salvo que alguno de estos fármacos no fuese tolerado o estuviera contraindicado. Digoxina y otros fármacos se dejaron a criterio del investigador responsable. Grupo 2: Tratamiento farmacológico óptimo más resincronización cardíaca con marcapasos tricameral Guidant Contak TR 1241. Grupo 3: Tratamiento farmacológico óptimo, resincronización cardíaca y DAI Guidant Contak CD 1823. En los grupos II y III el marcapasos se programó en VDD con el límite inferior de frecuencia bastante por debajo del menor rítmo intrínseco del paciente para mantener el "mando" auricular en situación de reposo. Objetivo primario Compuesto de muerte por cualquier causa y reingreso por cualquier causa, analizado por tiempo desde la randomización hasta el momento del primer evento. La administración no programada de fármacos inotrópicos o vasoactivos en el Servicio de Urgencias o en la consulta, durante mas de 4 horas, se consideró como hospitalización por lo que respecta a este objetivo. No se consideraron como eventos las hospitalizaciones para implantar los dispositivos en los grupos 2 y 3, ni tampoco cualquier hospitalización para implantar el dispositivo de modo electivo (grupo 1), en ausencia de una indicación electrofisiológica o por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Objetivos secundarios Muerte de cualquier causa. Muerte u hospitalización de causa cardiovascular. Muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca. Análisis Por intención de tratar. Los pacientes retirados del estudio sin haber sufrido un evento del objetivo primario y cuyos datos de seguimiento no estaban completos fueron censurados en el momento de la retirada del estudio o del último contacto. Para el análisis de mortalidad se censuraron en el momento del último contacto aquellos pacientes con datos incompletos sobre su status vital. Todos los análisis censuraron los pacientes trasplantados en el momento del trasplante. El estudio fué detenido 2 años y 11 meses despues de iniciado por eficacia de los grupos 2 y 3 respecto al 1, que sobrepasaba los límites preestablecidos para su finalización. Financiación Guidant Grupos 1) Fármacos 2) Fármacos + Resincronización 3) Fármacos + Resincronización + DAI n n n n 308 617 595 Mediana Mediana Mediana Edad (años) 68 67 66 Años de evolución de la IC (años) 3,6 3,7 3,5 FEVI 0,22 0,2 0,22 VTDVI (mm) 67 68 67 Frecuencia Cardíaca (lpm) 72 72 72 PA Sistólica (mmHg) 112 110 112 PA Diastólica (mmHg) 64 68 68 Distancia en test 6 mins (m) 244 274 258 Intervalo QRS (ms) 158 160 160 Tiempo del implante (min) 164 176 % % % Varones 69 67 67 NYHA III 82 87 86 Etiología isquémica 59 54 55 Diabetes 45 39 41 Tratamiento previo IECA 69 70 69 ARA II 89 89 90 Betabloqueantes 66 68 68 Diuréticos de Asa 94 94 97 Espironolactona 55 53 55 Éxito del implante 87 91 Retirada del estudio 26 6 7 Retirada del estudio sin eventos 13 2 2 Grupos 1) Fármacos 2) Fármacos + Resincronización 12 meses % % Razon de riesgo IC 95 % NNT (1/(%F-%P) RA (IF-IP) RRR (IF-IP/IP) Objetivo Primario 68% 56% 0,81 0,69-0,96 8 12,0% -20,0% Muerte global 19% 14% 0,76 0,58-1.01 20 5,0% -26,3% Hospitalización o muerte cardiovascular 60% 45% 0,75 0,63-0,90 7 15,0% -25,0% Hospitalización o muerte por IC 45% 31% 0,66 0,53-0,87 7 14,0% -34,0% Grupos 1) Fármacos 3) Fármacos + Resincronización + DAI 12 meses % % Razon de riesgo IC 95 % NNT (1/(%F-%P) RA (IF-IP) RRR (IF-IP/IP) Objetivo Primario 68% 56% 0,8 0,68-0,95 8 12,0% -20,0% Muerte global 19% 12% 0,64 0,48-0,86 14 7,0% -36,0% Hospitalización o muerte cardiovascular 60% 44% 0,72 0,6-0,86 6 16,0% -28,0% Hospitalización o muerte por IC 45% 29% 0,6 0,49-0,75 6 16,0% -40,0% Hubo 18 hospitalizaciones para implante de un dispositivo en el grupo farmacológico y una hospitalización para actualización del marcapasos en el grupo de resincronización. Estas hospitalizaciones no se contabilizaron como eventos. Otras variables Cambio en los 2 grupos de sincronización con respecto al grupo de tratamiento farmacológico. 3 meses n Media ± SD p Aumento distancia test 6 min Grupo 1 170 9 ± 84 Grupo 2 422 33 ± 99 < 0,001 Grupo 3 420 44 ± 109 < 0,001 Mejor calidad de vida (Minessota) Grupo 1 243 9 ± 21 Grupo 2 510 24± 27 < 0,001 Grupo3 514 24± 28 < 0,001 Mejoría en clase NYHA Grupo 1 242 24 Grupo 2 551 58 < 0,001 Grupo 3 543 55 < 0,001 6 meses n Media ± SD p Aumento distancia test 6 min Grupo 1 142 1 ± 93 Grupo 2 373 40 ± 96 < 0,001 Grupo 3 378 46 ± 98 < 0,001 Mejor calidad de vida (Minessota) Grupo 1 207 12 ± 23 Grupo 2 460 25 ± 26 < 0,001 Grupo3 478 26 ± 28 < 0,001 Mejoría en clase NYHA Grupo 1 199 38 Grupo 2 489 61 < 0,001 Grupo 3 497 57 < 0,001 En el análisis de subgrupos se apreció un mayor descenso de la razón de riesgo en los grupos de ambos dispositivos respecto al farmacológico cuanto mayor era la duración del QRS. La terapia de resincronización redujo la incidencia del objetivo primario tanto en pacientes de etiología isquémica como no isquémica. La terapia de resincronización redujo más el riesgo del objetivo primario cuando se asociaba con betabloqueantes y espironolactona que con otros fármacos. Efectos Adversos Grupo 1 Grupo 2 p Moderado- Severos 61% 66% 0,15 Grupo 1 Grupo 3 61% 69% 0,03 Eventos adversos moderados relacionados con la implantación de los dispositivos ocurrieron en un 10% de pacientes en el grupo de marcapasos y en un 8% en el de desfibriladores. Discusión El estudio COMPANION muestra una reducción próxima al 20% en la incidencia de muerte u hospitalización de cualquier causa en pacientes con prolongación del QRS e IC clase III-IV que recibieron terapia de resincronización y farmacológica respecto a los que sólo recibieron ésta última. El efecto es más patente si nos centramos en la incidencia de muerte u hospitalización por IC probablemente por un efecto favorable de la resincronización sobre la función sistólica. La adición de DAI a la resincronización (grupo 3) no disminuyó la incidencia de muerte u hospitalización, pero sí la mortalidad por cualquier causa (reducción de un 36% respecto al grupo de tratamiento farmacológico). Este efecto fué aún mayor en el subgrupo de pacientes con IC de etiología no isquémica, lo que aporta nueva información al respecto, ya que el estudio MADIT II no abarcó a este subgrupo de pacientes. Durante la realización de este estudio se produjo una cifra de abandono anormalmente alta en el subgrupo que recibió terapia farmacológica (26%), que los autores explican por el efecto del "no enmascaramiento", la comercialización de estos dispositivos y por los resultados del estudio MADIT II. La resincronización cardíaca mejoró también la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio. Dr. Juan García de Lara Ultima revisión: 30/5/2004 Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez Enlace a PUBMED

ESSENCE. N Eng J Med 1997;337:447-52 Propósito Estudios previos han demostrado que la terapia antitrombótica con heparina no fraccionada (HNF) y aspirina reduce el riesgo de eventos isquémicos en pacientes con enfermedad coronaria inestable. Sin embargo la tasa de fracaso de esta combinación es sustancial y esto está probablemente motivado por una respuesta impredecible al tratamiento con HNF, su inactivación por proteínas y plaquetas activadas y el efecto rebote al suspender el tratamiento. Las heparinas de bajo peso molecular presentan una serie de ventajas potenciales sobre la heparina no fraccionada. La administración de las HBPM es más cómoda, tienen un efecto anticoagulante más predecible, no requieren monitorización, producen una menor incidencia de trombopenia y presentan una mayor resistencia a la inhibición por plaquetas activadas. El estudio ESSENCE compara la eficacia y seguridad del tratamiento con HBPM respecto a heparina no fraccionada en pacientes con angina inestable y IAM no Q. Tipo Estudio prospectivo, randomizado, doble ciego, multicentrico (176 centros de USA, Canada, Europa y Suramérica). Población 3171 hombres y mujeres no embarazadas de más de 18 años con angina de reposo de reciente comienzo de 10 minutos de duración en las últimas 24 horas, y evidencia de enfermedad isquémica cardiaca, presentando al menos uno de los siguientes criterios: (1) depresión de segmento ST mayor de 0.1 mV, ascenso transitorio de ST o cambios en onda T en al menos 2 derivaciones contiguas; (2) infarto o procedimiento de revascularización previo; (3) resultado de prueba invasiva ó no invasiva sugestivo de isquémia miocárdica. Exclusiones Se excluyeron a los pacientes con BCRIHH o marcapasos, elevación persistente de ST, angina con causa precipitante (taquiarritmia,etc), contraindicaciones para la anticoagulación o aclaramiento de creatinina > 30 ml/min. Definiciones Angina recurrente: Angina de > 5 minutos con cambio del segmento ST > de 0,1 mV o inversión de onda T al menos en dos derivaciones contiguas; angina sin alteraciones en ECG que llevaba a revascularización coronaria o angina que requiere reingreso hospitalario. Infarto de miocardio: elevación de CPK más de dos veces el límite superior de la normalidad y CPK-MB elevada y al menos el 3% de la CPK total o aparición de nuevas ondas Q > 0,04 segundos en al menos dos derivaciones. IAM perioperatorio: elevación de la CPK total cinco veces el limite superior de la normalidad o aparición de nuevas ondas Q > 0.04 seg en al menos dos derivaciones contiguas. Muerte: muerte de cualquier causa, la parada cardíaca resucitada fué considerada como muerte a efectos de análisis. Hemorragia mayor: Sangrado con resultado de muerte, transfusión de al menos dos concentrados de hematies, caída de Hb mayor ó igual a 3 g/dl, hemorragia retroperitoneal, intracraneal o intraocular. Hemorragia menor: sangrado clinicamente importante no clasificado como mayor. Tratamiento común Todos los pacientes recibieron tratamiento con aspirina oral en dosis de 100-325 mg/día. Tratamiento en estudio Grupo 1: Bolo de 5000 UI de HNF, seguido de infusión ajustada por el TTPA (55-85 segs) y placebo subcutaneo; Grupo 2: Enoxaparina subcutánea 1mg/kg de peso cada 12 horas y bolos y perfusión de placebo iv. Se mantuvo el tratamiento un mínimo de 48 horas un máximo de 8 días y se suspendió al alta o si se producía un infarto, revascularización o muerte. El ajuste de la infusión de HNF la realizó un profesional independiente, de modo abierto, utilizando un normograma. La infusión de placebo se modifícó artificialmente para mantener el enmascaramiento. Objetivo primario Objetivo primario: combinado triple de muerte, IAM (ó reinfarto) y angina recurrente a los 14 días de seguimiento. Objetivos secudarios: el mismo combinado triple a las 48 horas y a los 30 días; combinado de muerte e IAM a las 48 horas, 14 días y 30 días; incidencia de hemorragia mayor y menor. Analisis Por intención de tratar. Seguimiento 30 días. Financianción Rhône-Poulenc Rorer Grupos HEPARINA NO FRACCIONADA ENOXAPARINA n % n % n 1564 1607 Caracteristicas basales Edad media 65 64 Peso 79 79 Descenso PAs (mmHg) 15,6 14 Descenso PAd (mmHg) 8,2 7,1 Descenso FC (lat/min) 5,6 5,1 Hombres 1033 66,0% 1079 67,1% Historia familiar C. Isquémica 651 41,6% 677 42,1% Fumador activo 369 23,6% 399 24,8% HTA 853 54,5% 857 53,3% Hipercolesterolemia 692 44,2% 720 44,8% DM 339 21,7% 360 22,4% Cateterismo previo positivo 676 43,2% 702 43,7% Prueba de esfuerzo positiva 426 27,2% 402 25,0% IAM previo. 745 47,6% 723 45,0% CABG previa. 303 19,4% 317 19,7% ACTP previa 332 21,2% 346 21,5% Cambios ECG 894 57,2% 897 55,8% Elevación ST 113 7,2% 114 7,1% Depresión ST 388 24,8% 358 22,3% Inversión T 601 38,4% 623 38,8% Tratamiento < 48 hs 207 13,2% 160 10,0% TTPA objetivo en 12-24 hs 46,0% Grupos HEPARINA NO FRACCIONADA ENOXAPARINA n 1564 1607 Resultados n % n % p NNT (1/(%F-%P) RA (IF-IP) RR RRR (IF-IP/IP) Resultados a los 14 días: Combinado triple 309 19,8% 266 16,6% 0,02 31 -3,2% 0,84 -16,2% Muerte 36 2,3% 36 2,2% 0,92 1624 -0,1% 0,97 -2,7% IAM 70 4,5% 51 3,2% 0,06 77 -1,3% 0,71 -29,1% muerte o IAM 6,1% 4,9% 0,13 83 -1,2% 0,80 -19,7% Angina recurrente 243 15,5% 207 12,9% 0,03 38 -2,7% 0,83 -17,1% Resultados a las 48 horas: Combinado triple 115 7,4% 99 6,2% 0,18 84 -1,2% 0,84 -16,2% Muerte 7 0,4% 8 0,5% 0,83 1990 0,1% 1,11 11,2% IAM 14 0,9% 11 0,7% 0,5 475 -0,2% 0,76 -23,5% Angina recurrente 99 6,3% 83 5,2%   86 -1,2% 0,82 -18,4% Resultados a los 30 días: Combinado triple 364 23,3% 318 19,8% 0,02 29 -3,5% 0,85 -15,0% Muerte 57 3,6% 47 2,9% 0,25 139 -0,7% 0,80 -19,8% IAM 81 5,2% 62 3,9% 0,08 76 -1,3% 0,74 -25,5% muerte o IAM 7,7% 6,2% 0,13 67 -1,5% 0,81 -19,5% Angina recurrente 281 18,0% 252 15,7% 0,08 44 -2,3% 0,87 -12,7% Resultados a un año: Combinado triple 35,7% 32,0% 0,02 27 -3,7% 0,90 -10,4% Muerte e IAM. 13,5% 11,5% 0,89 50 -2,0% 0,85 -14,8% Revascularización: Revascularización total 504 32,2% 434 27,0% 0 19 -5,2% 0,84 -16,1% CABG. 214 13,7% 198 12,3% 0,25 71 -1,4% 0,90 -10,2% ACTP 293 18,7% 236 14,7% 0 25 -4,0% 0,79 -21,4% Revascularización a 1 año Realización cateterismo 59,4% 55,8% 0,04 28 -3,6% 0,94 -6,1% Revascularización coronaria 41,2% 35,9% 0 19 -5,3% 0,87 -12,9% ACTP 22,8% 18,5% 0 23 -4,3% 0,81 -18,9% Efectos adversos (día 30). Hemorragia mayor 107 7,0% 102 6,5% 0,57 Hemorragia menor. 110 7,2% 188 11,9% <0,001 ACV 7 0,5% 7 0,4% ACV isquémica. 1 0,1% 0   ACV hemorrágico 6 0,4% 7 0,4% AIT 8 0,5% 1 0,1% Discusión Antes de la publicación de este estudio, se había comunicado la eficacia y seguridad de la heparina de bajo peso molecular en la prevención de eventos tromboembolicos venosos y tambien en el tratamiento de enfermedades arteriales. Sin embargo, su eficacia en el tratamiento del síndrome coronaria agudo era objeto de controversia debido a que los resultados de estudios previos eran contradictorios. El estudio ESSENCE demostró una reducción significativa de la incidencia de eventos coronarios en los pacientes con angina inestable e IAM no Q tratados con enoxaparina con respecto a los tratados con heparina no fraccionada. El beneficio se observa a los 14 días del inicio del tratamiento y se mantiene a los 30 días y al año. La necesidad de revascularización coronaria resulta significativamente menor a los 14 días, persistiendo este beneficio al año. La incidencia de hemorragia menor fué mayor en el grupo tratadoc con Enoxaparina, pero no así la incidencia de hemorragia mayor o accidente cerebrovascular Dr. Ramón Ríos Vázquez Ultima revisión: 25/03/2004 Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez Link a PUBMED 30 dias Link a PUBMED 1 año

CADILLAC. NEJM 2002; 346:957-66 Propósito La angioplastia primaria (ACTPp) consigue mayores tasa de reperfusión, incrementa la supervivencia y reduce la incidencia de reinfarto y ACV, cuando se compara con el tratamiento fibrinolítico en pacientes con IAM. Sus resultados están limitados por la isquemia recurrente, el reinfarto, la reestenosis y la reoclusión del vaso tratado, lo cual incrementa la morbilidad y mortalidad en los pacientes tratados con ACTPp. La utilización de stent y el tratamiento con inhibidores de los receptores IIb/IIIa plaquetarios podría mejorar los resultados. Este estudio pretende determinar la mejor estrategia de reperfusión en pacientes con IAM. Tipo Estudio multicéntrico, prospectivo y randomizado con un diseño factorial 2x2. Población Criterios clínicos: Pacientes mayores de 18 años con dolor torácico compatible con IAM, de 30 minutos a 12 horas de duración, acompañado de elevación del segmento ST en 2 o mas derivaciones contiguas o BRI. Pacientes con otras alteraciones en el ECG fueron incluidos si presentaban una estenosis crítica en la angiografía coronaria y alteraciones segmentarias de la motilidad ventricular. Criterios angiográficos: lesión no mas larga de 64 mm en un vaso nativo de 2,5 a 4 mm de diámetro. Exclusiones clínicas Pacientes con shock (TAS menor de 80 mmHg durante 30 minutos o necesidad de tratamiento con aminas o balón de contrapulsación); historia de diátesis hemorrágica o alergia al fármaco en estudio; cirugía mayor en las últimas 6 semanas; hemorragia digestiva o genitourinaria en los últimos 6 meses; ACV en los últimos dos años o presentar una secuela neurológica permanente; historia de leucopenia, neutropenia, disfunción hepática o renal; haber sido tratado con fibrinolíticos; sufrir una enfermedad no cardíaca con una esperanza de vida menor de 12 meses o estar participando en otro estudio. Exclusiones angiográficas Anatomía coronaria que recomendaba un tratamiento quirúrgico o farmacológico; necesidad de angioplastia multivaso; circunstancias anatómicas que reducían la probabilidad de implantar un stent con éxito. De 2681 pt con IAM, 2082 fueron incluidos. Exclusiones: lesión mayor de 64 mm (56 pts), vaso < 2.5 mm o > 4.0 mm (118 pts), estenosis intrastent (36 pts), lesion en injerto de safena (52 pts), tortuosidad excesiva (90 pts), calcificación (64 pts), bifurcada (31 pts), enfermedad de TC u ostium (67 pts), ACTP multivaso (36 pts), tratamiento quirúrgico (221 pts) o médico (139 pts). Tratamiento en común Antes del cateterismo: AAS: 324 mg masticable o 250 mg iv, 500 mg de Ticlopidina o 300 mg de Clopidogrel, bolo de 5000 UI de heparina y betabloqueante iv en ausencia de contraindicaciones. Despues de la ACTP: AAS: 325 mg/dia, betabloqueantes e IECA si no estaban contraindicados. En los pacientes tratados con stent: 250 mg/12 hs o 75 mg/dia de Clopidogrel. Tratamiento en estudio 1.- ACTP con balón; 2.- ACTP con balón + Abciximab (bolo de 0,25 mg/kg e infusión durante 12 horas a 0,125 mcg/kg/min con máximo de 10 mcg/min); 3.- ACTP con stent; 4.- ACTP con stent + Abciximab. El cruce de los grupos de balón a stent se permitió si persistía al final del procedimiento un estenosis superior al 50 % o si había una disección tipo C o mas severa. El cruce de los grupos sin Abciximab a tratamiento con Abciximab se permitía si se observaba un fenómeno de "no reflow" no resuelto con calcioantagonistas o si había un trombo persistente dentro o adyacente al stent. Definiciones Reinfarto: recurrencia de síntomas de isquemia o cambios electrocardiográficos acompañados de por una elevación de CPK 2 veces el límite normal (con CKMB elevada) o mas del 50 % del valor previo. Se consideró que la revascularización del vaso tratado era debido a isquemia cuando había pruebas de isquemia en la ergometría o angina. ACV discapacitante: deficit neurológico brusco que dura mas de 24 horas y afecta a la capacidad para realizar las actividades diarias o resulta en la muerte. Objetivo primario Combinado de muerte de cualquier causa, reinfarto, revascularización del vaso tratado debido a isquemia, o ACV en los primeros 6 meses. Análisis Por intención de tratar. Se preespecificaron 2 hipótesis: 1) que el stent sin Abciximab era superior a la ACTP con balón sin Abciximab y 2) que el stent sin Abciximab no era inferior a la ACTP con Abciximab, en la prevención del combinado de eventos que formaba el objetivo primario. Financiación Guidant, Lilly y Mallinkrodt Grupos 1) Balón 2) Balón + Abciximab 3) Stent 4) Stent + Abciximab n 518 528 512 524 p Caracteristicas clínicas Edad (años; mediana (RIQ)) 59 (50-68) 60 (51-69) 60 (51-68) 59 (51-69) 0,58 Varones (%) 71,4% 74,1% 72,5% 74,0% 0,73 Diabetes Mellitus (%) 15,3% 15,7% 16,2% 19,3% 0,30 HTA (%) 44,8% 51,7% 50,2% 45,6% 0,07 Hiperlipemia (%) 35,7% 40,7% 37,5% 37,6% 0,41 Fumadores (%) 41,9% 43,6% 45,1% 42,0% 0,69 IAM previo (%) 13,9% 15,9% 11,9% 13,0% 0,28 ACTP previa (%) 11,8% 12,3% 8,8% 11,8% 0,24 CABG previo (%) 2,3% 2,3% 1,2% 1,9% 0,48 ACV o TIA previo (%) 4,1% 2,7% 2,3% 2,9% 0,41 Clase Killip II (%) 9,9% 11,1% 11,4% 11,2% 0,58 Elevación ST o BRI (%) 87,9% 88,2% 87,3% 87,8% 0,98 IAM sin elevacion ST (%) 12,1% 11,8% 12,7% 12,2% 0,98 Tiempo sintomas - hospital (hr, mediana) 1,8 1,6 1,9 1,8 0,12 Tiempo hospital - ACTP (h, mediana) 2,1 2,0 2,0 2,0 0,99 Grupos 1) ACTP 2) ACTP + Abciximab 3) Stent 4) Stent + Abciximab n 518 528 512 524 p Datos angiográficos Enfermedad de 1 vaso (%) 54,2% 49,8% 48,8% 51,9% 0,31 Enfermedad de 2 vasos (%) 31,3% 32,8% 35,7% 33,2% 0,49 Enfermedad de 3 vasos (%) 14,5% 17,4% 15,4% 14,9% 0,55 FEVI (mediana (RIQ)) 0,48 (0,4-0,55) 0,5 (0,4-0,56) 0,5 (0,4-0,56) 0,5 (0,4-0,6) 0,33 ARI (% pacientes) DA 39,4% 35,4% 38,5% 33,8% 0,20 Cx 16,0% 17,8% 17,4% 19,3% 0,59 CD 44,6% 46,6% 44,1% 46,9% 0,74 TC (protegido) 0,0% 0,2% 0,0% 0,0% 0,99 Datos de la intervención Implante de stent (%) 18,1% 14,0% 98,0% 97,7% Longitud stent (mm, mediana (RIQ)) 25 (18-35) 25 (15-35) 0,94 Máx. cal. balón/stent (mm, mediana) 3,5 3,5 3,5 3,5 0,69 Máxima presión (atm, mediana (RIQ)) 10 (8-12) 10 (8-12) 14 (12-16) 14 (12-16) < 0,001 Tratamiento con Abciximab (%) 7,3 99,1 4,7 99 Grupos 1) ACTP 2) ACTP + Abciximab 3) Stent 4) Stent + Abciximab n 518 528 512 524 p Severidad de la estenosis (%) Pre ACTP (mediana (RIQ)) 100 (77-100) 100 (73-100) 100 (75-100) 100 (75-100) 0,48 Final ACTP (mediana (RIQ)) 25 (17-34) 25 (18-33) 12 (4-19) 11 (4-18) <0,001 Flujo TIMI pre ACTP (%) 0-1 71,0% 66,7% 68,0% 66 0,33 2 9,7% 9,7% 10,7% 10 0,95 3 19,3% 23,6% 21,3% 24 0,24 Flujo TIMI post ACTP (%) 0-1 1,0% 1,6% 1,8% 1 0,69 2 4,3% 2,3% 3,7% 2 0,08 3 94,7% 96,1% 94,5% 97 0,16 Grupos 1) ACTP 2) ACTP + Abciximab 3) Stent 4) Stent + Abciximab n 518 528 512 524 p Seguimiento a 30 dias Muerte 2,5% 1,1% 2,2% 2,7% 0,31 Reinfarto 0,8% 0,8% 1,0% 0,8% 0,97 ACV discapacitante 0,2% 0,0% 0,2% 0,2% 0,79 RVT por isquemia 5,6% 3,4% 3,2% 1,6%* 0,004 Objetivo combinado 8,3% 4,8% 5,7% 4,4% 0,02 Otros eventos adversos RVT 6,0% 3,6% 3,4%** 1,6%* 0,002 Trombosis subaguda 1,9% 0,8% 1,0% 0,0% 0,01 Hemorragia severa 0,6% 0,4% 0,2% 0,8% 0,58 Hemorragia moderada 2,5% 2,3% 4,3% 2,5% 0,18 Hemorragia intracraneal 0,0% 0,0% 0,0% 0,2% 0,99 Trombocitopenia (< 100,000 mm3) 1,4%*** 4,0% 2,6% 4,0% 0,02 Transfusión 3,7% 5,1% 4,1% 5,0% 0,62 Grupos 1) ACTP 2) ACTP + Abciximab 3) Stent 4) Stent + Abciximab n 518 528 512 524 p Seguimiento a 6 meses Muerte 4,5% 2,5% 3,0% 4,2% 0,23 Reinfarto 1,8% 2,7% 1,6% 2,2% 0,64 ACV discapacitante 0,2% 0,2% 0,4% 0,4% 0,88 RVT por isquemia 15,7% 13,8% 8,3%* 5,2* <0,001 Objetivo combinado 20,0% 16,5% 11,5%* 10,2%* <0,001 RVT 16,9% 14,8% 8,9%* 5,7%* <0,001 Seguimiento angiográfico a los 7 meses Grupos 1) ACTP 2) ACTP + Abciximab 3) Stent 4) Stent + Abciximab n 148 163 152 173 p Severidad estenosis (%, mediana) 41,6 45,1 34,7* 34,2* Estenosis > 50 % 36,5% 44,8% 23,7%* 20,8%* <0,001 Estenosis > 70 % 18,9% 18,4% 9,2%* 6,4%* <0,001 Estenosis 100 % 12,2% 10,4% 6,5% 5,2% 0,080 FEVI en la ACTP (%, mediana (RIQ)) 56,8 (44,7-63,7) 58,1 (51,6-63,7) 56,4 (49,4-62,8) 58,6 (46,8-65,9) 0,48 FEVI 7 meses (%, mediana (RIQ)) 59,3 (49,8-67,3) 59,8 (52,3-68,4) 60,5 (53,5-68,3) 61,6 (50,7-69,6) 0,84 Objetivo primario (muerte + IAM + RVT por isquemia + ACV incapacitante). Análisis por subgrupos RESULTADOS A LOS 6 MESES Stent Balón 1036 1046 Razon de riesgo IC 95 % NNT (1/(%F-%P) RRR (IF-IP/IP) Todos los pacientes 10,5% 18,0% 0,54 0,42-0,69 13 -41,7% Edad < 65 años 9,2% 16,6% 0,51 0,36-0,71 14 -44,6% Edad > 65 años 12,9% 20,5% 0,58 0,38-0,85 13 -37,1% Varones 8,8% 15,2% 0,54 0,39-0,74 16 -42,1% Mujeres 15,2% 25,3% 0,53 0,35-0,81 10 -39,9% Diabetes 14,1% 22,8% 0,56 0,32-0,97 11 -38,2% No diabetes 9,7% 17,1% 0,52 0,39-0,7 14 -43,3% Killip II o III 18,1% 23,9% 0,71 0,37-1,35 17 -24,3% Killip I 9,7% 17,3% 0,51 0,39-0,68 13 -43,9% Elevacion ST o BRI 10,3% 16,7% 0,58 0,43-0,76 16 -38,3% No elevación ST 13,2% 24,6% 0,47 0,24-0,92 9 -46,3% Enfermedad de 1 vaso 7,5% 16,0% 0,42 0,28-0,63 12 -53,1% Enfermedad de 2 vasos 13,2% 19,7% 0,62 0,41-0,93 15 -33,0% Enfermedad de 3 vasos 14,7% 21,0% 0,65 0,36-1,15 16 -30,0% FEVI < 50 % 12,9% 21,8% 0,53 0,37-0,75 11 -40,8% FEVI > 50 % 7,9% 13,9% 0,53 0,36-0,80 17 -43,2% ARI: DA 16,3% 22,0% 0,69 0,48-0,99 18 -25,9% ARI: Cx 5,8% 13,0% 0,41 0,19-0,87 14 -55,4% ARI: CD 7,8% 16,6% 0,43 0,28-0,65 11 -53,0% * p<0,05 con respecto a los grupos de ACTP (con o sin Abciximab). ** p<0,05 con respecto a ACTP sin Abciximab. *** p<0,05 con respecto a los grupos con Abciximab (ACTP o Stent). Discusión El implante de stent en la ACTP primaria es superior al tratamiento con balón con respecto a la supervivencia libre de eventos a los 6 meses y la evolución angiográfica. Este beneficio es consistente en todos los subgrupos, independiente del tratamiento con Abciximab y atribuible a una menor incidencia de reestenosis y reoclusión. La utilización de Abciximab reduce la incidencia de trombosis subaguda e isquemia recurrente, pero no mejora el flujo TIMI, la incidencia de reestenosis, la oclusión tardía o eventos cardíacos tardíos. Este resultado contrasta con resultados previos (ADMIRAL) en los que Abciximab mejora la supervivencia libre de eventos. Esta diferencia es posible que se deba al momento de la instauración del tratamiento, ya que en el estudio ADMIRAL se iniciaba el tratamiento con Abciximab antes del cateterismo en el grupo de pacientes que mostraban mayor beneficio. Tanto la hipótesis de que el stent era superior al balón como la de que no era inferior al balón + Abciximab se cumplieron. Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez Ultima revisión: 18/02/2004 Enlace a PUBMED

SOLVD Tratamiento. N Engl J Med 1991;325:293-302. Propósito La asociación de hidralacina y Dinitrato de Isosorbide había demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca cuando se comparaba con placebo. En pacientes con insuficiencia cardíaca grado IV de la NYHA, el Enalapril logró disminuir significativamente la mortalidad al compararlo con placebo. Los IECA parecían fármacos prometedores en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca ya que mejoraban los parámetros hemodinámicos y los síntomas. Sin embargo, se desconocía su efectividad, en términos de disminución de la mortalidad, en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada o con disfunción sistólica asintomática. El estudio SOLVD se planteó resolver estos interrogantes y se diseño para comprobar el efecto del tratamiento con IECA sobre la mortalidad en pacientes con disfunción sistólica y datos clínicos de insuficiencia cardíaca (estudio de tratamiento) o asintomáticos (rama de prevención). En este resumen se incluyen solamente los resultados obtenidos en la rama de tratamiento. Tipo Ensayo clínico. Multicéntrico (83 hospitales en USA, Canadá y Bélgica). Población Pacientes con FE < 35 % y que recibían tratamiento para la insuficiencia cardíaca pero no IECA. La FE se determinó por angiografía isotópica (68 %), ventriculografía de contraste (11 %) y ecocardiografía 2D (21 %). Exclusiones 1) Mayores de 80 años; 2) Enfermedad valvular hemodinámicamente severa que requiere cirugía; 3) Angina inestable; 4) Angina severa que requiere revascularización; 5) Infarto de miocardio en el mes previo; 6) Enfermedad pulmonar severa; 7) Creatinina sérica > 2mg/dl; 8) Cualquier otra enfermedad que comprometa la supervivencia. Tratamiento en estudio Grupo 1) Enalapril: dosis inicial de 2,5 o 5 mg/12 hs incrementándose hasta 10 mg/12 hs salvo que presentaran efectos secundarios. En caso de empeorar los síntomas se recomendó aumentar los diuréticos o añadir otros vasodilatadores como primera medida. Si continuaba empeorando se permitió dar IECA de forma abierta y suspender el tratamiento en estudio, aunque estos casos fueron igualmente analizados. Grupo 2) Placebo. Hubo una fase de estabilización previa a la inclusión en el estudio. Durante 2-7 dias se administró Enalapril a dosis de 2,5 mg/12 hs. Se retiraron del estudio un 4,2 % de los pacientes (0,2 % por empeorar la función renal, 2,2 % por hipotensión sintomática y 2,5 % por escaso cumplimiento terapeutico). Luego 14-17 dias con placebo. Se retiraron del estudio un 4,2 % ( 1,8 % por empeorar la insuficiencia cardíaca o la angina y 2,4 % por escaso cumplimiento terapeutico). Objetivo primario Mortalidad total Objetivos secundarios Hospitalización por insuficiencia cardíaca, incidencia de IAM, mortalidad por causas específicas y análisis combinados de mortalidad y morbilidad. Análisis Por intención de tratar. Seguimiento medio de 41,4 meses (22-55). Inclusión entre Abril de 1986 y Marzo de 1989. Financiación NHLBI y Merck Sharp and Dohme. Grupos 1) ENALAPRIL 2) PLACEBO n % n % n 1285 1284 p Varones 80,9% 79,8% NS Raza blanca 79,2% 81,1% NS NYHA I 11,4% 10,5% NS NYHA II 56,8% 56,6% NS NYHA III 30,1% 30,7% NS NYHA IV 1,5% 1,9% NS Enfermedad coronaria 70,2% 72,1% NS IAM previo 66,3% 65,0% NS HTA 42,8% 41,5% NS Diabetes Mellitus 24,9% 26,7% NS MCD idiopática 18,6% 17,9% NS Fumador 22,8% 21,4% NS Angina 36,1% 38,9% NS Fibrilación auricular 11,5% 7,9% NS Indice Cardiotorácico > 0,5 57,6% 55,6% NS Grupos 1) ENALAPRIL 2) PLACEBO n % n % n 1285 1284 p Tratamiento Digoxina 65,7% 68,2% NS Diuréticos 85,6% 85,3% NS Diuréticos ahorradores de K 9,2% 9,1% NS Vasodilatadores 49,7% 52,4% NS Nitratos 39,6% 43,8% NS Antiarrítmicos 22,8% 20,8% NS Betabloqueantes 8,3% 7,0% NS Calcioantagonistas 29,4% 32,4% NS Anticoagulantes 15,8% 15,9% NS Antiagregantes 32,9% 34,0% NS Suplemento de potasio 51,5% 48,8% NS Grupos 1) ENALAPRIL 2) PLACEBO n % n % n 1285 1284 p media media Edad (años): 60,7 61 NS Peso (Kg) 79,9 79,6 NS Presión sistólica (mmHg) 125,3 124,5 NS Presión diastólica (mmHg) 77,3 76,4 NS FEVI (%) 24,8 24,9 NS Frecuencia cardíaca (latidos/min) 80 79,9 NS Na Sérico (mEq/L) 139,7 139,7 NS K Sérico (mEq/L) 4,3 4,3 NS Creatinina sérica (mg/dl) 1,2 1,2 NS Grupos 1) ENALAPRIL 2) PLACEBO Resultados n % n % p NNT (1/(%F-%P) RA (IF-IP) RR RRR (IF-IP/IP) n 1285 1284 p Objetivo Primario 452 35,2% 510 39,7% 0 22 -4,5% 0,84 -16,0% Muerte cardiovascular 399 31,1% 461 35,9% < 0,002 21 -4,9% 0,82 -18,0% Muerte por arritmia sin IC 105 8,2% 113 8,8% NS 159 -0,6% 0,90 -10,0% Muerte por IC progresiva 209 16,3% 251 19,5% < 0,005 30 -3,3% 0,78 -22,0% Muerte por ACV 10 0,8% 11 0,9% NS 1274 -0,1% 0,91 -9,2% Muerte por IAM 40 3,1% 53 4,1% NS 99 -1,0% 0,75 -24,6% Morbilidad y combinados Muerte o ingreso por IC 613 47,7% 736 57,3% <0,0001 10 -9,6% 0,74 -26,0% Ingreso por IC 332 25,8% 470 36,6% < 0,001 9 -10,8% 0,71 -29,4% Ingresos multiples por IC 157 12,2% 234 18,2% < 0,001 17 -6,0% 0,67 -33,0% Suspensión del tto en estudio 32,5% 41,1% Suspensión del tto por IC 182 14,2% 320 24,9% IECA (abierto) a los 3 años 13,9% 23,0% Vasodilatadores no IECA a los 3 años 48,9% 54,3% En la última visita, en el grupo de Enalapril, 1,8 % de los pacientes recibían 2,5 mg/dia, 6,7% recibían 5 mg/dia, 9,5 % tomaban 10 mg/dia y 49.3 % tomaban la dosis objetivo de 10 mg/12 hs. Grupos 1) ENALAPRIL 2) PLACEBO Resultados n % n % p NNT (1/(%F-%P) RA (IF-IP) RR RRR (IF-IP/IP) ANALISIS DE SUBGRUPOS (mortalidad) Sodio (mEq/L) < 140 (n= 580/562) 220 38,0% 247 44,0% 17 -6,0% 0,84 -16,0% 140-141 (n= 331/342) 106 32,0% 133 39,0% 14 -7,0% 0,78 -22,0% > 141 (n= 355/357) 114 32,0% 125 35,0% 33 -3,0% 0,94 -6,0% Tratamiento con vasodilatadores Si (n= 698/729) 258 37,0% 299 41,0% 25 -4,0% 0,85 -15,0% No (n= 587/554) 194 33,0% 211 38,0% 20 -5,0% 0,82 -18,0% FEVI (%) 6-22 (n= 474/468) 194 41,0% 234 50,0% 11 -9,0% 0,76 -24,0% 23-29 (n= 417/407) 138 33,0% 159 39,0% 17 -6,0% 0,76 -24,0% 30-35 (n= 393/408) 122 31,0% 114 28,0% 33 3,0% 1,07 7,0% Causa de IC Isquemica (n= 903/927) 325 36,0% 362 39,0% 33 -3,0% 0,88 -12,0% Otra o desconocida (n= 381/352) 130 34,0% 148 42,0% 13 -8,0% 0,73 -27,0% Clase NYHA I (n= 147/136) 37 25,0% 41 30,0% 20 -5,0% 0,85 -15,0% II (n= 730/727) 219 30,0% 254 35,0% 20 -5,0% 0,82 -18,0% III (n= 388/395) 182 47,0% 201 51,0% 25 -4,0% 0,90 -10,0% IV (n= 20/25) 13 65,0% 16 64,0% 100 1,0% 1,09 9,0% ANALISIS DE SUBGRUPOS (muerte y hospitalización) Sodio (mEq/L) < 140 (n= 580/562) 313 54,0% 348 62,0% 13 -8,0% 0,77 -23,0% 140-141 (n= 331/342) 149 45,0% 188 55,0% 10 -10,0% 0,72 -28,0% > 141 (n= 355/357) 146 41,0% 193 54,0% 8 -13,0% 0,71 -29,0% Tratamiento con vasodilatadores Si (n= 698/729) 342 49,0% 430 59,0% 10 -10,0% 0,75 -25,0% No (n= 587/554) 270 46,0% 305 55,0% 11 -9,0% 0,73 -27,0% FEVI (%) 6-22 (n= 474/468) 246 52,0% 323 69,0% 6 -17,0% 0,65 -35,0% 23-29 (n= 417/407) 196 47,0% 228 56,0% 11 -9,0% 0,70 -30,0% 30-35 (n= 393/408) 173 44,0% 184 45,0% 100 -1,0% 0,88 -12,0% Causa de IC Isquemica (n= 903/927) 415 46,0% 519 56,0% 10 -10,0% 0,75 -25,0% Otra o desconocida (n= 381/352) 194 51,0% 218 62,0% 9 -11,0% 0,71 -29,0% Clase NYHA I (n= 147/136) 47 32,0% 58 43,0% 9 -11,0% 0,73 -27,0% II (n= 730/727) 314 43,0% 378 52,0% 11 -9,0% 0,75 -25,0% III (n= 388/395) 237 61,0% 280 71,0% 10 -10,0% 0,74 -26,0% IV (n= 20/25) 14 70,0% 21 84,0% 7 -14,0% 0,77 -23,0% Efectos Adversos Grupos 1) ENALAPRIL 2) PLACEBO Resultados n % n % p NNT (1/(%F-%P) RA (IF-IP) RR RRR (IF-IP/IP) Efectos Adversos Cualquier efecto adverso 87,0% 82,0% Mareo 57,0% 50,0% Tos 37,0% 31,0% Angioedema 3,8% 4,1% Elevación creatinina > 2 mg/dl 10,7% 7,7% Elevación Potasio > 5,5 mEq/L 6,4% 2,5% Cancer 34 2,6% 22 1,7% Cancer gastrointestinal 18 1,4% 9 0,7% Discusión Este estudio demostró una reducción significativa de la mortalidad y de hospitalización por insuficiencia cardíaca en los pacientes con disfunción ventricular sistólica e insuficiencia cardíaca moderada, cuando se añadió Enalapril al tratamiento convencional. Globalmente el Enalapril redujo la mortalidad en un 16 %. Tratando a 1000 pacientes durante 3 años, se previenen 50 muertes y 350 ingresos hospitalarios. El beneficio se observó precozmente despues de la randomización y continuaba observándose despues de 2 años. Se conocía el beneficio del Enalapril en pacientes con IC grado IV de la NYHA, pero este estudio extiende los resultados a los pacientes con IC estable con diferentes grados de severidad. La mayor diferencia en la mortalidad se observó en las muertes motivadas por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, y fue escasa en las clasificadas como de causa arrítmica. Aunque el análisis de subgrupos debe ser interpretado con cautela, el beneficio del tratamiento con Enalapril parece ser mayor en los pacientes con peor FE. No se observó ningún beneficio en los pacientes en clase IV de la NYHA, probablemente debido al azar por el escaso número de pacientes en este subgrupo. Los efectos secundarios mas frecuentes fueron la hipotensión y el aumento de la creatinina sérica lo que justifica una monitorización cuidadosa de estos pacientes al iniciar el tratamiento o cambiar la dosis de Enalapril. Igual de recomendable es la monitorización de los niveles de potasio. La mayor incidencia de cáncer, sobre todo gastrointestinal, observado en el grupo de tratamiento con Enalapril podría ser causado por un sesgo, más teniendo en cuenta que no se observó un incremento con la exposición prolongada. Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez Ultima revisión: 17/12/2003 Enlace a PUBMED

SOLVD Prevención. N Engl J Med 1992;327:685-91. Propósito Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) habían demostrado mejorar la supervivencia y la situación funcional, y disminuir la hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca. Tambien se conociía que mejoraban la fracción de eyección y la tolerancia al ejercicio en pacientes sin insuficiencia cardíaca que presentaban disfunción ventricular despues de un IAM. El efecto de los IECA sobre la supervivencia, la incidencia de insuficiencia cardíaca o la hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con disfunción ventricular asintomática no era conocido. El estudio SOLVD prevention se diseñó para determinar si el Enalapril podría reducir la mortalidad, la incidencia de insuficiencia cardíaca y de hospitalización por esta causa en pacientes con fracción de eyección (FE) menor o igual a 35 % y que no recibían tratamiento para la insuficiencia cardíaca (disfunción ventricular asintomática). Tipo Ensayo clínico. Multicéntrico (83 hospitales en USA, Canadá y Bélgica). Población Pacientes con FE < 35 % y que no recibían digoxina, diuréticos o vasodilatadores para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Se permitía que tomaran diuréticos por HTA, digoxina por FA y nitratos por angina. Los pacientes no debían presentar insuficiencia cardíaca clínica despues de una fase de prueba de tres semanas en las que se les administraba Enalapril durante 1 semana y placebo durante las 2 restantes. Exclusiones 1) Mayores de 80 años; 2) Enfermedad valvular hemodinámicamente severa que requiere cirugía; 3) Angina inestable; 4) Angina severa que requiere revascularización; 5) Infarto de miocardio en el mes previo; 6) Enfermedad pulmonar severa; 7) Creatinina sérica > 2mg/dl; 8) Cualquier otra enfermedad que comprometa la supervivencia. Tratamiento en estudio Grupo 1) Enalapril: dosis inicial de 2,5 mg/12 hs incrementándose hasta 10 mg/12 hs salvo que presentaran efectos secundarios. Grupo 2) Placebo. Objetivo primario Mortalidad total Objetivos secundarios Incidencia de insuficiencia cardíaca (IC) y hospitalización por insuficiencia cardíaca. Combinado de muerte, insuficiencia cardíaca y hospitalización por insuficiencia cardíaca Análisis Por intención de tratar. Seguimiento medio de 37,4 meses (14,6-62) entre Julio de 1986 y Mayo de 1990. Financiación NHLBI y Merck Sharp and Dohme. Grupos 1) ENALAPRIL 2) PLACEBO n % n % n 2111 2117 p Varones 88,5% 88,6% NS Raza blanca 86,4% 86,5% NS NYHA I 66,3% 67,1% NS NYHA II 33,4% 32,7% NS Enfermedad coronaria 83,5% 82,9% NS IAM previo 80,5% 70,4% NS HTA 36,8% 37,3% NS Diabetes Mellitus 15,4% 15,1% NS MCD idiopática 8,6% 10,1% NS Fumador 22,8% 24,1% NS Angina 33,8% 33,8% NS Fibrilación auricular 3,9% 4,0% NS Indice Cardiotorácico > 0,5 39,6% 40,2% NS Grupos 1) ENALAPRIL 2) PLACEBO n % n % n 2111 2117 p Tratamiento Ni digoxina ni diuréticos 74,9% 72,3% NS Digoxina 11,7% 13,2% NS Diuréticos 16,2% 17,0% NS Diuréticos ahorradores de K 3,9% 4,0% NS Vasodilatadores 47,1% 45,7% NS Nitratos 30,6% 29,9% NS Antiarrítmicos 14,4% 15,7% NS Betabloqueantes 24,3% 23,7% NS Calcioantagonistas 35,6% 34,1% NS Anticoagulantes 11,2% 12,3% NS Antiagregantes 55,7% 52,7% NS Suplemento de potasio 5,5% 6,4% NS Grupos 1) ENALAPRIL 2) PLACEBO n % n % n 2111 2117 p media media Edad (años): 59,1 59,1 NS Peso (Kg) 80,9 81,6 NS Presión sistólica (mmHg) 125,3 125,6 Presión diastólica (mmHg) 77,9 78 NS FEVI (%) 28 28 NS Frecuencia cardíaca (latidos/min) 74,6 75,2 NS Na Sérico (mEq/L) 140,3 140,2 NS K Sérico (mEq/L) 4,3 4,4 NS Creatinina sérica (mg/dl) 1,2 1,2 NS Grupos 1) ENALAPRIL 2) PLACEBO Resultados n % n % p NNT (1/(%F-%P) RA (IF-IP) RR RRR (IF-IP/IP) Objetivo Primario 313 14,8% 334 15,8% 0,3 105 -0,9% 0,94 -6,0% Muerte cardiovascular 265 12,6% 298 14,1% 0,12 66 -1,5% 0,89 -10,8% Muerte por arritmia 98 4,6% 105 5,0% NS 315 -0,3% 0,94 -6,4% Murerte por IC progresiva 85 4,0% 106 5,0% 0,1 102 -1,0% 0,80 -19,6% Muerte por ACV 10 0,5% 13 0,6% 712 -0,1% 0,77 -22,9% Muerte por IAM 46 2,2% 52 2,5% 361 -0,3% 0,89 -11,3% Morbilidad y combinados Desarrollo de IC 438 20,7% 640 30,2% <0,001 11 -9,5% 0,69 -31,4% Desarrollo de IC y tto anti IC 293 13,9% 477 22,5% <0,001 12 -8,7% 0,62 -38,4% 1º Ingreso por IC 184 8,7% 273 12,9% <0,001 24 -4,2% 0,68 -32,4% Ingresos multiples por IC 58 2,7% 102 4,8% <0,001 48 -2,1% 0,57 -43,0% Muerte o desarrollo de IC 630 29,8% 818 38,6% <0,001 11 -8,8% 0,77 -22,8% Muerte o ingreso por IC 434 20,6% 518 24,5% <0,001 26 -3,9% 0,84 -16,0% Ingreso por causa cardiovascular 876 41,5% 967 45,7% 0,01 24 -4,2% 0,91 -9,2% Suspensión del tto en estudio 24,0% 27,0% Diuréticos a los 3 años 27,0% 35,0% Digoxina a los 3 años 18,0% 24,0% En la última visita el 1,9 % de los pacientes en el grupo de Enalapril estaba tomando 2,5 mg/día, 6,9 % tomaba 5 mg/dia, 11,1 % recibía 10 mg/dia y 56,1 % tomaba 20 mg/dia Grupos 1) ENALAPRIL 2) PLACEBO Resultados n % n % p NNT (1/(%F-%P) RA (IF-IP) RR RRR (IF-IP/IP) ANALISIS DE SUBGRUPOS Pacientes con IC (438/640) Muerte 121 27,6% 156 24,4% 31 3,3% 1,13 13,3% Tratados con IECA (abierto) 147 33,6% 262 40,9% Pacientes sin IC (1673/1477) Muerte 192 11,5% 178 12,1% 174 -0,6% 0,95 -4,8% Tratados con IECA (abierto) 107 6,4% 134 9,1% Ingresados por IC (184/273) Muerte 63 34,2% 89 32,6% 61 1,6% 1,05 5,0% Tratados con IECA (abierto) 89 48,4% 139 50,9% No ingresados por IC (1927/1844) Muerte 250 13,0% 245 13,3% 320 -0,3% 0,98 -2,4% Tratados con IECA (abierto) 165 8,6% 257 13,9% FE < 28 % Muerte 17,9% 20,6% 37 -2,7% 0,87 -13,1% Muerte o ingreso hospitalario 24,5% 32,8% 12 -8,3% 0,75 -25,3% Ingreso por IC 10,7% 18,4% 13 -7,7% 0,58 -41,8% Desarrollo de IC 23,4% 38,7% 7 -15,3% 0,60 -39,5% FE: 28-32 % Muerte 13,7% 13,6% 1000 0,1% 1,01 0,7% Muerte o ingreso hospitalario 18,0% 21,3% 30 -3,3% 0,85 -15,5% Ingreso por IC 6,6% 10,5% 26 -3,9% 0,63 -37,1% Desarrollo de IC 19,8% 26,3% 15 -6,5% 0,75 -24,7% FE: 22-35 % Muerte 12,2% 11,5% 143 0,7% 1,06 6,1% Muerte o ingreso hospitalario 18,5% 16,6% 53 1,9% 1,11 11,4% Ingreso por IC 8,7% 8,1% 167 0,6% 1,07 7,4% Desarrollo de IC 18,5% 22,9% 23 -4,4% 0,81 -19,2% Grupos 1) ENALAPRIL 2) PLACEBO Resultados n % n % p NNT (1/(%F-%P) RA (IF-IP) RR RRR (IF-IP/IP) Efectos Adversos Cualquier efecto adverso 76,0% 72,0% Mareo 45,8% 39,2% Tos 33,8% 27,3% Angioedema 1,4% 1,4% Suspensión tto por efectos adversos 8,0% 45,0% Cancer 43 2,0% 41 1,9% Cancer gastrointestinal 19 0,9% 13 0,6% Discusión Este estudio de prevención no demostró una reducción de mortalidad pero si que el Enalapril reducía la incidencia de insuficiencia cardíaca y de hospitalización por esta causa en los pacientes asintomáticos con disfunción ventricular sistólica. Si se observó una tendencia no significativa hacia una menor mortalidad en el grupo tratado con Enalapril. El 41 % de los pacientes con IC en el grupo placebo fueron tratados con un IECA, lo que sugiere que hay solamente una pequeña diferencia en la mortalidad entre iniciar el tratamiento con IECA en los pacientes asintomáticos y hacer un seguimiento cuidadoso iniciando el tratamiento cuando aparece la clínica. El beneficio del tratamiento con Enalapril en la prevención del desarrollo de IC se hizo evidente a las 6 semanas y continuaba aumentando hasta el final del estudio. Este beneficio es mas importante en los pacientes con menor FE, lo que sugiere que hay que ser cauteloso cuando se pretende extrapolar los resultados a pacientes con FE mayor del 35 %. La mortalidad aumentó sustancialmente en los pacientes que desarrollaron IC, por lo que el desarrollo de IC debe considerarse un importante factor de pronóstico adverso. Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez Ultima revisión: 10/12/2003 Enlace a PUBMED