Simvastatina en SCA: Inicio precoz e intensivo frente a terapia standard

Discusión

En este estudio no se encontraron diferencias significativas, aunque si una tendencia a una menor incidencia de muerte, IAM, ingreso por SCA y ACV en el grupo de tratamiento intensivo precoz con respecto al de tratamiento tardío menos intensivo. El grupo de tratamiento intensivo precoz se asoció a una reducción significativa en la mortalidad cardiovascular así como en el desarrollo de ICC. Estos hallazgos son cualitativamente consistentes con los resultados del estudio PROVE-IT y REVERSAL que demostraron mejora de la evolución clínica y reducción de la progresión de la ateromatosis coronaria al comparar un tratamiento basado en altas dosis de estatinas con otro menos agresivo. La ausencia de significación estadística puede explicarse porque el beneficio clínico fue más tardío y menor del previsto, el poder estadístico del estudio fue inferior al proyectado debido a una incidencia de los componentes del objetivo primario menor de la prevista (652 frente a los 970 esperados) y a una la tasa de interrupción del tratamiento fue superior a la esperada (33%).

Las diferencias en la magnitud del beneficio clínico observado entre los estudios PROVE IT y A to Z pueden estar relacionadas con la menor diferencia entre niveles de colesterol LDL entre el grupo intensivo y el grupo control en el A to Z frente al PROVE IT. Aunque los niveles de colesterol LDL alcanzados en los grupos de tratamiento intensivo fueron similares en los dos estudios, los niveles de colesterol LDL en el grupo de tratamiento menos intensivo fueron menores en el estudio A to Z. A los 8 meses de seguimiento, el LDL en el grupo tratado con pravastatina 40 mg del PROVE IT era de 95 mg/dl mientras que en el no intensivo del A to Z era de 77mg/dl. Estas diferencias pueden, en parte, explicar la menor reducción del riesgo relativo observado en este estudio (11% frente a 16% en el PROVE IT). Estos hallazgos coinciden con los análisis incluidos en la reciente revisión del NCEP ATP III Guidelines (National Colesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines) que apoyan una relación directa entre la magnitud de la bajada del LDL y la reducción del riesgo de enfermedad coronaria.

Tres estudios han evaluado el inicio precoz del tratamiento con estatinas tras un SCA. En el estudio MIRACL se redujo un 16% la mortalidad y eventos cardíacos no fatales en los pacientes que recibieron 80mg de atorvastatina frente a placebo. No se evidenciaron diferencias tempranas en la mortalidad o desarrollo de IAM pero el reingreso por isquemia recurrente fue reducido significativamente, lo cual no se demostró en el A to Z. El uso de inhibidores IIb/IIIa en el MIRACL fue bajo, al excluirse a pacientes con revascularizacion planeada o reciente. En el estudio A to Z, la utilización de tirofibán fué obligatorio en la fase A y mas del 50 % de los pacientes fueron tratados con ACTP precoz. Esta estrategia podría haber competido con la terapia con estatinas en la reducción de eventos isquémicos.

El estudio PROVE IT comparaba dos grupos de tratamiento activo, pacientes con IAMCEST y SCASEST y pacientes que fueron tratados con angioplastia primaria en el SCA indice. Se observó un beneficio significativo con respecto al objetivo primario de muerte, IAM y revascularización en el grupo de altas dosis de atorvastatina en los primeros 6 meses y ya una fuerte tendencia a los 30 días. En el A to Z no se observaron diferencias significativas en el objetivo primario a pesar de las marcadas diferencias en el LDL. De todos modos si se apreciaron diferencias entre los meses 4 y 24.En el PROVE IT, los pacientes eran incluidos entorno a 7º día del SCA y un 69% de los pacientes habían sido revascularizados antes de entrar en el estudio. Por lo tanto la lesión culpable del evento y el proceso trombótico debieron estabilizarse antes de que los pacientes pasaran al estudio. Esta hipotesis esta apoyada por la baja tasa de mortalidad cardiovascular observadas en ambos grupos de tratamiento.

En el A to Z los pacientes eran incluídos unos 3-4 días antes, tenían características de alto riesgo y con menos frecuencia habian sido revascularizados. por lo tanto, muchos pacientes entraron en la fase Z del estudio con un proceso trombótico activo con menor respuesta a la terapia con estatinas. En contraste con el PROVE IT, no se observaron diferencias significativas en las concentraciones de proteina C reactiva a pesar de las marcadas diferencias en el colesterol LDL. La ausencia se un efecto antiinflamatorio concurrente puede haber contribuido al retraso en el efecto del tratamiento. Es posible que una terapia más intensiva sea necesaria inmediatamente despues del inicio de un SCA, durante el periodo de mayor inestabilidad clínica, para alcanzar un beneficio clínico más rápido. No se encontraron diferencias entre subgrupos de distintos niveles de colesterol LDL Con respecto a la seguridad y tolerancia, las subidas de GOT y GPT por encima de tres veces el valor normal y el desarrollo de miopatía fue bajo en ambos grupos no detectándose casos de miopatía con dosis de 20 o 40 mg de simvastatina.

Dr. Pablo Pazos López
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 26/10/2004
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