SOLVD (Prevención)

19 Sep 2008 04:02
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SOLVD Prevención. N Engl J Med 1992;327:685-91.
Propósito	Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) habían demostrado mejorar la supervivencia y la situación funcional, y disminuir la hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca. Tambien se conociía que mejoraban la fracción de eyección y la tolerancia al ejercicio en pacientes sin insuficiencia cardíaca que presentaban disfunción ventricular despues de un IAM. El efecto de los IECA sobre la supervivencia, la incidencia de insuficiencia cardíaca o la hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con disfunción ventricular asintomática no era conocido. El estudio SOLVD prevention se diseñó para determinar si el Enalapril podría reducir la mortalidad, la incidencia de insuficiencia cardíaca y de hospitalización por esta causa en pacientes con fracción de eyección (FE) menor o igual a 35 % y que no recibían tratamiento para la insuficiencia cardíaca (disfunción ventricular asintomática).
Tipo	Ensayo clínico. Multicéntrico (83 hospitales en USA, Canadá y Bélgica).
Población	Pacientes con FE < 35 % y que no recibían digoxina, diuréticos o vasodilatadores para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Se permitía que tomaran diuréticos por HTA, digoxina por FA y nitratos por angina. Los pacientes no debían presentar insuficiencia cardíaca clínica despues de una fase de prueba de tres semanas en las que se les administraba Enalapril durante 1 semana y placebo durante las 2 restantes.
Exclusiones	1) Mayores de 80 años; 2) Enfermedad valvular hemodinámicamente severa que requiere cirugía; 3) Angina inestable; 4) Angina severa que requiere revascularización; 5) Infarto de miocardio en el mes previo; 6) Enfermedad pulmonar severa; 7) Creatinina sérica > 2mg/dl; 8) Cualquier otra enfermedad que comprometa la supervivencia.
Tratamiento en estudio	Grupo 1) Enalapril: dosis inicial de 2,5 mg/12 hs incrementándose hasta 10 mg/12 hs salvo que presentaran efectos secundarios. Grupo 2) Placebo.
Objetivo primario	Mortalidad total
Objetivos secundarios	Incidencia de insuficiencia cardíaca (IC) y hospitalización por insuficiencia cardíaca. Combinado de muerte, insuficiencia cardíaca y hospitalización por insuficiencia cardíaca
Análisis	Por intención de tratar. Seguimiento medio de 37,4 meses (14,6-62) entre Julio de 1986 y Mayo de 1990.
Financiación	NHLBI y Merck Sharp and Dohme.
Grupos	1) ENALAPRIL		2) PLACEBO
	n	%	n	%
n	2111		2117		p

Varones		88,5%		88,6%	NS
Raza blanca		86,4%		86,5%	NS
NYHA I		66,3%		67,1%	NS
NYHA II		33,4%		32,7%	NS
Enfermedad coronaria		83,5%		82,9%	NS
IAM previo		80,5%		70,4%	NS
HTA		36,8%		37,3%	NS
Diabetes Mellitus		15,4%		15,1%	NS
MCD idiopática		8,6%		10,1%	NS
Fumador		22,8%		24,1%	NS
Angina		33,8%		33,8%	NS
Fibrilación auricular		3,9%		4,0%	NS
Indice Cardiotorácico > 0,5		39,6%		40,2%	NS
Grupos	1) ENALAPRIL		2) PLACEBO
	n	%	n	%
n	2111		2117		p
Tratamiento
Ni digoxina ni diuréticos		74,9%		72,3%	NS
Digoxina		11,7%		13,2%	NS
Diuréticos		16,2%		17,0%	NS
Diuréticos ahorradores de K		3,9%		4,0%	NS
Vasodilatadores		47,1%		45,7%	NS
Nitratos		30,6%		29,9%	NS
Antiarrítmicos		14,4%		15,7%	NS
Betabloqueantes		24,3%		23,7%	NS
Calcioantagonistas		35,6%		34,1%	NS
Anticoagulantes		11,2%		12,3%	NS
Antiagregantes		55,7%		52,7%	NS
Suplemento de potasio		5,5%		6,4%	NS

Grupos	1) ENALAPRIL		2) PLACEBO
	n	%	n	%
n	2111		2117		p
	media		media
Edad (años):	59,1		59,1		NS
Peso (Kg)	80,9		81,6		NS
Presión sistólica (mmHg)	125,3		125,6
Presión diastólica (mmHg)	77,9		78		NS
FEVI (%)	28		28		NS
Frecuencia cardíaca (latidos/min)	74,6		75,2		NS
Na Sérico (mEq/L)	140,3		140,2		NS
K Sérico (mEq/L)	4,3		4,4		NS
Creatinina sérica (mg/dl)	1,2		1,2		NS

Grupos	1) ENALAPRIL		2) PLACEBO
Resultados	n	%	n	%	p	NNT (1/(%F-%P)	RA (IF-IP)	RR	RRR (IF-IP/IP)
*Objetivo Primario*	*313*	*14,8%*	*334*	*15,8%*	*0,3*	*105*	*-0,9%*	*0,94*	*-6,0%*
Muerte cardiovascular	265	12,6%	298	14,1%	0,12	66	-1,5%	0,89	-10,8%
Muerte por arritmia	98	4,6%	105	5,0%	NS	315	-0,3%	0,94	-6,4%
Murerte por IC progresiva	85	4,0%	106	5,0%	0,1	102	-1,0%	0,80	-19,6%
Muerte por ACV	10	0,5%	13	0,6%		712	-0,1%	0,77	-22,9%
Muerte por IAM	46	2,2%	52	2,5%		361	-0,3%	0,89	-11,3%
Morbilidad y combinados
Desarrollo de IC	438	20,7%	640	30,2%	<0,001	11	-9,5%	0,69	-31,4%
Desarrollo de IC y tto anti IC	293	13,9%	477	22,5%	<0,001	12	-8,7%	0,62	-38,4%
1º Ingreso por IC	184	8,7%	273	12,9%	<0,001	24	-4,2%	0,68	-32,4%
Ingresos multiples por IC	58	2,7%	102	4,8%	<0,001	48	-2,1%	0,57	-43,0%
Muerte o desarrollo de IC	630	29,8%	818	38,6%	<0,001	11	-8,8%	0,77	-22,8%
Muerte o ingreso por IC	434	20,6%	518	24,5%	<0,001	26	-3,9%	0,84	-16,0%
Ingreso por causa cardiovascular	876	41,5%	967	45,7%	0,01	24	-4,2%	0,91	-9,2%

Suspensión del tto en estudio		24,0%		27,0%
Diuréticos a los 3 años		27,0%		35,0%
Digoxina a los 3 años		18,0%		24,0%
En la última visita el 1,9 % de los pacientes en el grupo de Enalapril estaba tomando 2,5 mg/día, 6,9 % tomaba 5 mg/dia, 11,1 % recibía 10 mg/dia y 56,1 % tomaba 20 mg/dia


Grupos	1) ENALAPRIL		2) PLACEBO
Resultados	n	%	n	%	p	NNT (1/(%F-%P)	RA (IF-IP)	RR	RRR (IF-IP/IP)
ANALISIS DE SUBGRUPOS
Pacientes con IC (438/640)
Muerte	121	27,6%	156	24,4%		31	3,3%	1,13	13,3%
Tratados con IECA (abierto)	147	33,6%	262	40,9%
Pacientes sin IC (1673/1477)
Muerte	192	11,5%	178	12,1%		174	-0,6%	0,95	-4,8%
Tratados con IECA (abierto)	107	6,4%	134	9,1%
Ingresados por IC (184/273)
Muerte	63	34,2%	89	32,6%		61	1,6%	1,05	5,0%
Tratados con IECA (abierto)	89	48,4%	139	50,9%
No ingresados por IC (1927/1844)
Muerte	250	13,0%	245	13,3%		320	-0,3%	0,98	-2,4%
Tratados con IECA (abierto)	165	8,6%	257	13,9%

FE < 28 %
Muerte		17,9%		20,6%		37	-2,7%	0,87	-13,1%
Muerte o ingreso hospitalario		24,5%		32,8%		12	-8,3%	0,75	-25,3%
Ingreso por IC		10,7%		18,4%		13	-7,7%	0,58	-41,8%
Desarrollo de IC		23,4%		38,7%		7	-15,3%	0,60	-39,5%
FE: 28-32 %
Muerte		13,7%		13,6%		1000	0,1%	1,01	0,7%
Muerte o ingreso hospitalario		18,0%		21,3%		30	-3,3%	0,85	-15,5%
Ingreso por IC		6,6%		10,5%		26	-3,9%	0,63	-37,1%
Desarrollo de IC		19,8%		26,3%		15	-6,5%	0,75	-24,7%
FE: 22-35 %
Muerte		12,2%		11,5%		143	0,7%	1,06	6,1%
Muerte o ingreso hospitalario		18,5%		16,6%		53	1,9%	1,11	11,4%
Ingreso por IC		8,7%		8,1%		167	0,6%	1,07	7,4%
Desarrollo de IC		18,5%		22,9%		23	-4,4%	0,81	-19,2%
Grupos	1) ENALAPRIL		2) PLACEBO
Resultados	n	%	n	%	p	NNT (1/(%F-%P)	RA (IF-IP)	RR	RRR (IF-IP/IP)
Efectos Adversos
Cualquier efecto adverso		76,0%		72,0%
Mareo		45,8%		39,2%
Tos		33,8%		27,3%
Angioedema		1,4%		1,4%
Suspensión tto por efectos adversos		8,0%		45,0%

Cancer	43	2,0%	41	1,9%
Cancer gastrointestinal	19	0,9%	13	0,6%
Discusión	Este estudio de prevención no demostró una reducción de mortalidad pero si que el Enalapril reducía la incidencia de insuficiencia cardíaca y de hospitalización por esta causa en los pacientes asintomáticos con disfunción ventricular sistólica. Si se observó una tendencia no significativa hacia una menor mortalidad en el grupo tratado con Enalapril. El 41 % de los pacientes con IC en el grupo placebo fueron tratados con un IECA, lo que sugiere que hay solamente una pequeña diferencia en la mortalidad entre iniciar el tratamiento con IECA en los pacientes asintomáticos y hacer un seguimiento cuidadoso iniciando el tratamiento cuando aparece la clínica. El beneficio del tratamiento con Enalapril en la prevención del desarrollo de IC se hizo evidente a las 6 semanas y continuaba aumentando hasta el final del estudio. Este beneficio es mas importante en los pacientes con menor FE, lo que sugiere que hay que ser cauteloso cuando se pretende extrapolar los resultados a pacientes con FE mayor del 35 %. La mortalidad aumentó sustancialmente en los pacientes que desarrollaron IC, por lo que el desarrollo de IC debe considerarse un importante factor de pronóstico adverso.
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez Ultima revisión: 10/12/2003
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Etiquetas: Ensayos Clínicos

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