SOLVD (Tratamiento)

19 Sep 2008 04:06
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SOLVD Tratamiento. N Engl J Med 1991;325:293-302.
Propósito	La asociación de hidralacina y Dinitrato de Isosorbide había demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca cuando se comparaba con placebo. En pacientes con insuficiencia cardíaca grado IV de la NYHA, el Enalapril logró disminuir significativamente la mortalidad al compararlo con placebo. Los IECA parecían fármacos prometedores en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca ya que mejoraban los parámetros hemodinámicos y los síntomas. Sin embargo, se desconocía su efectividad, en términos de disminución de la mortalidad, en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada o con disfunción sistólica asintomática. El estudio SOLVD se planteó resolver estos interrogantes y se diseño para comprobar el efecto del tratamiento con IECA sobre la mortalidad en pacientes con disfunción sistólica y datos clínicos de insuficiencia cardíaca (estudio de tratamiento) o asintomáticos (rama de prevención). En este resumen se incluyen solamente los resultados obtenidos en la rama de tratamiento.
Tipo	Ensayo clínico. Multicéntrico (83 hospitales en USA, Canadá y Bélgica).
Población	Pacientes con FE < 35 % y que recibían tratamiento para la insuficiencia cardíaca pero no IECA. La FE se determinó por angiografía isotópica (68 %), ventriculografía de contraste (11 %) y ecocardiografía 2D (21 %).
Exclusiones	1) Mayores de 80 años; 2) Enfermedad valvular hemodinámicamente severa que requiere cirugía; 3) Angina inestable; 4) Angina severa que requiere revascularización; 5) Infarto de miocardio en el mes previo; 6) Enfermedad pulmonar severa; 7) Creatinina sérica > 2mg/dl; 8) Cualquier otra enfermedad que comprometa la supervivencia.
Tratamiento en estudio	Grupo 1) Enalapril: dosis inicial de 2,5 o 5 mg/12 hs incrementándose hasta 10 mg/12 hs salvo que presentaran efectos secundarios. En caso de empeorar los síntomas se recomendó aumentar los diuréticos o añadir otros vasodilatadores como primera medida. Si continuaba empeorando se permitió dar IECA de forma abierta y suspender el tratamiento en estudio, aunque estos casos fueron igualmente analizados. Grupo 2) Placebo. Hubo una fase de estabilización previa a la inclusión en el estudio. Durante 2-7 dias se administró Enalapril a dosis de 2,5 mg/12 hs. Se retiraron del estudio un 4,2 % de los pacientes (0,2 % por empeorar la función renal, 2,2 % por hipotensión sintomática y 2,5 % por escaso cumplimiento terapeutico). Luego 14-17 dias con placebo. Se retiraron del estudio un 4,2 % ( 1,8 % por empeorar la insuficiencia cardíaca o la angina y 2,4 % por escaso cumplimiento terapeutico).
Objetivo primario	Mortalidad total
Objetivos secundarios	Hospitalización por insuficiencia cardíaca, incidencia de IAM, mortalidad por causas específicas y análisis combinados de mortalidad y morbilidad.
Análisis	Por intención de tratar. Seguimiento medio de 41,4 meses (22-55). Inclusión entre Abril de 1986 y Marzo de 1989.
Financiación	NHLBI y Merck Sharp and Dohme.
Grupos	1) ENALAPRIL		2) PLACEBO
	n	%	n	%
n	1285		1284		p

Varones		80,9%		79,8%	NS
Raza blanca		79,2%		81,1%	NS
NYHA I		11,4%		10,5%	NS
NYHA II		56,8%		56,6%	NS
NYHA III		30,1%		30,7%	NS
NYHA IV		1,5%		1,9%	NS
Enfermedad coronaria		70,2%		72,1%	NS
IAM previo		66,3%		65,0%	NS
HTA		42,8%		41,5%	NS
Diabetes Mellitus		24,9%		26,7%	NS
MCD idiopática		18,6%		17,9%	NS
Fumador		22,8%		21,4%	NS
Angina		36,1%		38,9%	NS
Fibrilación auricular		11,5%		7,9%	NS
Indice Cardiotorácico > 0,5		57,6%		55,6%	NS
Grupos	1) ENALAPRIL		2) PLACEBO
	n	%	n	%
n	1285		1284		p
Tratamiento
Digoxina		65,7%		68,2%	NS
Diuréticos		85,6%		85,3%	NS
Diuréticos ahorradores de K		9,2%		9,1%	NS
Vasodilatadores		49,7%		52,4%	NS
Nitratos		39,6%		43,8%	NS
Antiarrítmicos		22,8%		20,8%	NS
Betabloqueantes		8,3%		7,0%	NS
Calcioantagonistas		29,4%		32,4%	NS
Anticoagulantes		15,8%		15,9%	NS
Antiagregantes		32,9%		34,0%	NS
Suplemento de potasio		51,5%		48,8%	NS

Grupos	1) ENALAPRIL		2) PLACEBO
	n	%	n	%
n	1285		1284		p
	media		media
Edad (años):	60,7		61		NS
Peso (Kg)	79,9		79,6		NS
Presión sistólica (mmHg)	125,3		124,5		NS
Presión diastólica (mmHg)	77,3		76,4		NS
FEVI (%)	24,8		24,9		NS
Frecuencia cardíaca (latidos/min)	80		79,9		NS
Na Sérico (mEq/L)	139,7		139,7		NS
K Sérico (mEq/L)	4,3		4,3		NS
Creatinina sérica (mg/dl)	1,2		1,2		NS

Grupos	1) ENALAPRIL		2) PLACEBO
Resultados	n	%	n	%	p	NNT (1/(%F-%P)	RA (IF-IP)	RR	RRR (IF-IP/IP)
n	1285		1284		p
*Objetivo Primario*	*452*	*35,2%*	*510*	*39,7%*	0	22	*-4,5%*	*0,84*	*-16,0%*
Muerte cardiovascular	399	31,1%	461	35,9%	< 0,002	21	-4,9%	0,82	-18,0%
Muerte por arritmia sin IC	105	8,2%	113	8,8%	NS	159	-0,6%	0,90	-10,0%
Muerte por IC progresiva	209	16,3%	251	19,5%	< 0,005	30	-3,3%	0,78	-22,0%
Muerte por ACV	10	0,8%	11	0,9%	NS	1274	-0,1%	0,91	-9,2%
Muerte por IAM	40	3,1%	53	4,1%	NS	99	-1,0%	0,75	-24,6%
Morbilidad y combinados
Muerte o ingreso por IC	613	47,7%	736	57,3%	<0,0001	10	-9,6%	0,74	-26,0%
Ingreso por IC	332	25,8%	470	36,6%	< 0,001	9	-10,8%	0,71	-29,4%
Ingresos multiples por IC	157	12,2%	234	18,2%	< 0,001	17	-6,0%	0,67	-33,0%

Suspensión del tto en estudio		32,5%		41,1%
Suspensión del tto por IC	182	14,2%	320	24,9%
IECA (abierto) a los 3 años		13,9%		23,0%
Vasodilatadores no IECA a los 3 años		48,9%		54,3%
En la última visita, en el grupo de Enalapril, 1,8 % de los pacientes recibían 2,5 mg/dia, 6,7% recibían 5 mg/dia, 9,5 % tomaban 10 mg/dia y 49.3 % tomaban la dosis objetivo de 10 mg/12 hs.


Grupos	1) ENALAPRIL		2) PLACEBO
Resultados	n	%	n	%	p	NNT (1/(%F-%P)	RA (IF-IP)	RR	RRR (IF-IP/IP)
ANALISIS DE SUBGRUPOS (mortalidad)
Sodio (mEq/L)
< 140 (n= 580/562)	220	38,0%	247	44,0%		17	-6,0%	0,84	-16,0%
140-141 (n= 331/342)	106	32,0%	133	39,0%		14	-7,0%	0,78	-22,0%
> 141 (n= 355/357)	114	32,0%	125	35,0%		33	-3,0%	0,94	-6,0%
Tratamiento con vasodilatadores
Si (n= 698/729)	258	37,0%	299	41,0%		25	-4,0%	0,85	-15,0%
No (n= 587/554)	194	33,0%	211	38,0%		20	-5,0%	0,82	-18,0%
FEVI (%)
6-22 (n= 474/468)	194	41,0%	234	50,0%		11	-9,0%	0,76	-24,0%
23-29 (n= 417/407)	138	33,0%	159	39,0%		17	-6,0%	0,76	-24,0%
30-35 (n= 393/408)	122	31,0%	114	28,0%		33	3,0%	1,07	7,0%
Causa de IC
Isquemica (n= 903/927)	325	36,0%	362	39,0%		33	-3,0%	0,88	-12,0%
Otra o desconocida (n= 381/352)	130	34,0%	148	42,0%		13	-8,0%	0,73	-27,0%
Clase NYHA
I (n= 147/136)	37	25,0%	41	30,0%		20	-5,0%	0,85	-15,0%
II (n= 730/727)	219	30,0%	254	35,0%		20	-5,0%	0,82	-18,0%
III (n= 388/395)	182	47,0%	201	51,0%		25	-4,0%	0,90	-10,0%
IV (n= 20/25)	13	65,0%	16	64,0%		100	1,0%	1,09	9,0%
ANALISIS DE SUBGRUPOS (muerte y hospitalización)
Sodio (mEq/L)
< 140 (n= 580/562)	313	54,0%	348	62,0%		13	-8,0%	0,77	-23,0%
140-141 (n= 331/342)	149	45,0%	188	55,0%		10	-10,0%	0,72	-28,0%
> 141 (n= 355/357)	146	41,0%	193	54,0%		8	-13,0%	0,71	-29,0%
Tratamiento con vasodilatadores
Si (n= 698/729)	342	49,0%	430	59,0%		10	-10,0%	0,75	-25,0%
No (n= 587/554)	270	46,0%	305	55,0%		11	-9,0%	0,73	-27,0%
FEVI (%)
6-22 (n= 474/468)	246	52,0%	323	69,0%		6	-17,0%	0,65	-35,0%
23-29 (n= 417/407)	196	47,0%	228	56,0%		11	-9,0%	0,70	-30,0%
30-35 (n= 393/408)	173	44,0%	184	45,0%		100	-1,0%	0,88	-12,0%
Causa de IC
Isquemica (n= 903/927)	415	46,0%	519	56,0%		10	-10,0%	0,75	-25,0%
Otra o desconocida (n= 381/352)	194	51,0%	218	62,0%		9	-11,0%	0,71	-29,0%
Clase NYHA
I (n= 147/136)	47	32,0%	58	43,0%		9	-11,0%	0,73	-27,0%
II (n= 730/727)	314	43,0%	378	52,0%		11	-9,0%	0,75	-25,0%
III (n= 388/395)	237	61,0%	280	71,0%		10	-10,0%	0,74	-26,0%
IV (n= 20/25)	14	70,0%	21	84,0%		7	-14,0%	0,77	-23,0%
Efectos Adversos
Grupos	1) ENALAPRIL		2) PLACEBO
Resultados	n	%	n	%	p	NNT (1/(%F-%P)	RA (IF-IP)	RR	RRR (IF-IP/IP)
Efectos Adversos
Cualquier efecto adverso		87,0%		82,0%
Mareo		57,0%		50,0%
Tos		37,0%		31,0%
Angioedema		3,8%		4,1%
Elevación creatinina > 2 mg/dl		10,7%		7,7%
Elevación Potasio > 5,5 mEq/L		6,4%		2,5%
Cancer	34	2,6%	22	1,7%
Cancer gastrointestinal	18	1,4%	9	0,7%
Discusión	Este estudio demostró una reducción significativa de la mortalidad y de hospitalización por insuficiencia cardíaca en los pacientes con disfunción ventricular sistólica e insuficiencia cardíaca moderada, cuando se añadió Enalapril al tratamiento convencional. Globalmente el Enalapril redujo la mortalidad en un 16 %. Tratando a 1000 pacientes durante 3 años, se previenen 50 muertes y 350 ingresos hospitalarios. El beneficio se observó precozmente despues de la randomización y continuaba observándose despues de 2 años. Se conocía el beneficio del Enalapril en pacientes con IC grado IV de la NYHA, pero este estudio extiende los resultados a los pacientes con IC estable con diferentes grados de severidad. La mayor diferencia en la mortalidad se observó en las muertes motivadas por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, y fue escasa en las clasificadas como de causa arrítmica.
	Aunque el análisis de subgrupos debe ser interpretado con cautela, el beneficio del tratamiento con Enalapril parece ser mayor en los pacientes con peor FE. No se observó ningún beneficio en los pacientes en clase IV de la NYHA, probablemente debido al azar por el escaso número de pacientes en este subgrupo. Los efectos secundarios mas frecuentes fueron la hipotensión y el aumento de la creatinina sérica lo que justifica una monitorización cuidadosa de estos pacientes al iniciar el tratamiento o cambiar la dosis de Enalapril. Igual de recomendable es la monitorización de los niveles de potasio. La mayor incidencia de cáncer, sobre todo gastrointestinal, observado en el grupo de tratamiento con Enalapril podría ser causado por un sesgo, más teniendo en cuenta que no se observó un incremento con la exposición prolongada.
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez Ultima revisión: 17/12/2003
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Etiquetas: Ensayos Clínicos

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