ADMIRAL
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Pretratamiento con Abciximab en pacientes con IAM tratados con angioplastia primaria
Abciximab before Direct angioplasty and stenting in Myocardial Infarction Regarding Acute and Long-term follow-uo
El estudio ADMIRAL (Abciximab before Direct Angioplasty and Stenting in Myocardial Infarction Regarding Acute and Long-Term Follow-up) asignó de forma aleatoria a 300 pacientes con infarto agudo y ascenso del segmento ST a tratamiento con abciximab o con placebo antes de remitirlos urgentemente al laboratorio de hemodinámica para revascularización percutánea con stent.
El end point primario (muerte, reinfarto o revascularización urgente del vaso diana a los 30 días) ocurrió en el 6.0% con abciximab vs el 14.6% con placebo (reducción relativa del riesgo del 59%). El beneficio se mantenía a los 6 meses. La disminución de la mortalidad a los 3 meses con el abciximab no fue significativa (3.4% con abciximab vs 6.6% con placebo; p=0.19).
| Resultados | Aciximab + Revascularizacion (149 pts) | Placebo + revascularization ( (151 pts) | P | Riesgo relat. |
|---|---|---|---|---|
| Muerte/infarto/Revasc urg 30d. | 6.0% | 14.6% | 0.01 | 0.41 (0.18-0.93) |
| Muerte/infarto/Revasc 30d. | 12.1% | 20.5% | 0.047 | 0.59 (0.32-0.99) |
| Muerte/Infarto/Revasc urg 6m. | 7.4% | 15.9% | 0.02 | 0.46 (0.22-0.93) |
| Muerte/Infarto/Revasc 6m | 22.8% | 33.8% | 0.03 | 0.68 (0.41-0.97) |
Los mejores resultados con el abciximab parecen deberse a las tasas mas altas de flujo TIMI 3 conseguidas con el fármaco. Los autores insisten en la importancia de dar el abciximab lo antes posible, en la UVI móvil o en Urgencias, y en no esperar a administrarlo en el laboratorio de hemodinámica. El estudio CADILLAC ya sugirió que la administración del abciximab en el momento de la revascularización puede ser demasiado tardía. El objetivo es abrir la arteria lo antes posible e inhibir las plaquetas para prevenir la reoclusión.
Se concluye que el abciximab mejora el pronóstico en en infarto agudo con elevación del segmento ST tratado con implantación de un stent.
N Engl J Med 2001; 344: 1895-903
| ADMIRAL. N Engl J Med 2001;344:1895-903 | |
|---|---|
| Tipo | Ensayo Clínico. Reclutamiento secuencial |
| Población | Pacientes > 18 años con IAM: inicio de dolor < 12 hs y elevación ST de > 1 mm en al menos 2 derivaciones contiguas. |
| Exclusiones | Riesgo de hemorragia. Administración de trombolíticos en este episodio. Neoplasia. ACV reciente. HTA no controlada. Cirugía reciente. Anticoagulación oral. Posibilidad de embarazo. Contraindicación conocida a AAS, Ticlopidina y Heparina. Enfermedad grave que disminuya la supervivencia. |
| Definiciones | Oclusión o Reoclusión: TIMI 0 o 1. Reinfarto: Sintomas+ECG+elevación CK o CKMB. Revascularización urgente del vaso tratado (RUVT): ACTP o By-pass en las primeras 24 hs. Sangrados: Clasificación TIMI. Trombocitopenia severa (< 50000 por mm3). Éxito procedimiento: Estenosis < 50 % y TIMI 3. |
| Tratamiento común | AAS. Heparina: Durante la ACTP: 70 UI/kg (máximo 7000 UI) y dosis adicionales para alcanzar un ACT de 200 segs. Post-ACTP: 7 U/kg (objetivo: TPTA de 1,5 a 2 veces el control) durante 24 hs, hasta una nueva angiografía. Ticlopidina: 250 mg/12 hs durante 1 mes. Se implantó stent en la arteria relacionada con el IAM si era un vaso > 2,5 mm y anatomía favorable. Angiografía: pre y post ACTP, a las 24 hs y 6 meses. |
| Tratamiento en estudio | Abciximab: 0,25 mg/kg en bolo iv + infusión de 0,125 mcg/kg/min (máximo 10 mcg/min) durante 12 hs o Placebo. Se inició antes colocar el introductor arterial en la ambulancia, Urgencias, UCI o sala de hemodinámica, justo despues de la randomización. |
| Objetivo primario | Muerte, Reinfarto o RUVT a los 30 días. |
| Analisis | Por intencion de tratar |
| n | 1) ABCIXIMAB | 2) PLACEBO | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| 149 | 151 | ||||
| Características basales | p | ||||
| Diabetes | 23 | 15,4% | 30 | 19,9% | NS |
| HTA | 51 | 34,2% | 62 | 41,1% | NS |
| IAM previo | 21 | 14,1% | 11 | 7,3% | NS |
| ICC | 1 | 0,7% | 3 | 2,0% | NS |
| Shock 1ª 24 hs | 11 | 7,4% | 14 | 9,3% | NS |
| ACTP | 27 | 18,1% | 15 | 10,0% | NS |
| By-pass | 15 | 10,0% | 20 | 13,3% | NS |
| IAM anterior | 53 | 35,8% | 62 | 41,1% | NS |
| ARI = DA | 69 | 46,2% | 70 | 46,2% | NS |
| ARI = CD | 63 | 42,1% | 63 | 41,5% | NS |
| ARI = Cx | 15 | 10,3% | 16 | 10,9% | NS |
| Vaso pequeño | 27 | 18,3% | 9 | 5,9% | p=0,006 |
| TIMI 3 preACTP | 25 | 16,8% | 8 | 5,4% | p=0,01 |
| TIMI 0 preACTP | 100 | 67,0% | 123 | 81,5% | p=0,02 |
| 26 % Abciximab administrado en ambulancia o Urgencias. 66 % stent Saint-ôme. | |||||
| 1) ABCIXIMAB | 2) PLACEBO | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | p |  (1/(%F-%P) |
 ( - ) |
 |
 (-/) |
|
| Éxito | 142 | 95,1% | 127 | 84,3% | 0,01 | 9 | 10,8% | 1,13 | 12,8% |
| TIMI 3 post-ACTP | 142 | 95,1% | 131 | 86,7% | 0,04 | 12 | 8,4% | 1,10 | 9,7% |
| TIMI 3 a las 24 hs | 143 | 95,9% | 140 | 92,6% | 0,33 | 30 | 3,3% | 1,04 | 3,6% |
| TIMI 3 a los 6 meses | 141 | 94,3% | 125 | 82,8% | 0,04 | 9 | 11,5% | 1,14 | 13,9% |
| Evolución 30 dias | |||||||||
| Evento primario | 9 | 6,0% | 22 | 14,6% | 0,01 | 12 | -8,5% | 0,41 | -58,5% |
| Muerte | 5 | 3,4% | 10 | 6,6% | 0,19 | 31 | -3,3% | 0,51 | -49,3% |
| Reinfarto | 2 | 1,3% | 4 | 2,6% | 0,42 | 77 | -1,3% | 0,51 | -49,3% |
| Muerte o reIAM | 7 | 4,7% | 12 | 7,9% | 0,59 | 31 | -3,2% | 0,59 | -40,9% |
| RUVT | 2 | 1,3% | 10 | 6,6% | 0,02 | 19 | -5,3% | 0,20 | -79,7% |
| RVT (urgente o no) | 11 | 7,4% | 19 | 12,6% | 0,2 | 19 | -5,2% | 0,59 | -41,3% |
| Muerte, reIAM o RVT | 18 | 12,1% | 31 | 20,5% | 0,047 | 12 | -8,4% | 0,59 | -41,2% |
| Sangrado mayor | 1 | 0,7% | 0 | 0,0% | 0,31 | ||||
| Sangrado menor | 18 | 12,1% | 5 | 3,3% | 0,004 | ||||
| Hematoma ingle | 9 | 6,0% | 1 | 0,7% | 0,009 | ||||
| Trombocitopenia (<100000/mm3) | 7 | 4,7% | 2 | 1,3% | 0,08 | ||||
| Severa (<50000/mm3) | 2 | 1,3% | 2 | 1,3% | 1 | ||||
| Evolución 6 meses | |||||||||
| Muerte | 5 | 3,4% | 11 | 7,3% | 0,13 | 25 | -3,9% | 0,46 | -53,9% |
| Reinfarto | 3 | 2,0% | 6 | 4,0% | 0,32 | 51 | -2,0% | 0,51 | -49,3% |
| Muerte o reIAM | 8 | 5,4% | 15 | 9,9% | 0,14 | 22 | -4,6% | 0,54 | -46,0% |
| RUVT | 3 | 2,0% | 10 | 6,6% | 0,049 | 22 | -4,6% | 0,30 | -69,6% |
| RVT (urgente o no) | 17 | 11,4% | 36 | 23,8% | 0,005 | 8 | -12,4% | 0,48 | -52,1% |
| Muerte, reIAM o RVT | 34 | 22,8% | 51 | 33,8% | 0,03 | 9 | -11,0% | 0,68 | -32,4% |
| Muerte, reIAM o RUVT | 11 | 7,4% | 24 | 15,9% | 0,02 | 12 | -8,5% | 0,46 | -53,6% |
| FEVI media | 61,1% | 57,0% | 0,05 | ||||||
| Diabéticos (evolución 6 meses) | 23 | 15,4% | 30 | 19,9% | 0,31 | ||||
| Muerte | 0 | 0,0% | 5 | 16,7% | 0,02 | ||||
| Muerte, reIAM o RVT | 5 | 20,7% | 15 | 50,0% | 0,02 | ||||
| RUVT | 0 | 0,0% | 4 | 12,5% | 0,049 | ||||
| RVT | 3 | 13,8% | 11 | 37,5% | 0,046 | ||||
Discusión
Los resultados de este estudio muestran que el tratamiento con Abciximab iniciado antes del cateterismo mejora el pronóstico de los pacientes con IAM tratados con angioplastia primaria con stent. Esto es debido a que la adición de Abciximab aumenta la probabilidad de éxito del procedimiento, reduce la incidencia de reoclusión y restaura un flujo adecuado con mayor frecuencia, lo que se refleja tambien en la mejoría de la función ventricular. El análisis de subgrupos muestra una tendencia uniforme a favor de Abciximab excepto en mujeres. Esa tendencia fué significativa en el subgrupo de varones, > 65 años, vaso > 2,5 mm de diámetro, inicio del dolor < 6 hs y randomización en la ambulancia o Urgencias, pero deben interpretarse con cautela estos resultados ya que el estudio no fué diseñado para estudiar subgrupos. La alta incidencia de hematoma inguinal puede ser debido a que el introductor permaneció insertado durante mas de 24 hs y al efecto de la heparina, por lo que los autores aconsejan una retirada precoz de los introductores y utilizar heparina a dosis bajas.
Dr. José Manuel Vázquez Rodríguez. Última revisión Noviembre 2001
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