AFFIRM

27 May 2008 02:55
Categoría padre: Contenidos Generales

Control de la frecuencia cardíaca vs reversión a ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular

AFFIRM. N Engl J Med 2002;347:1825-33
Propósito	En el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular (FA) se han propuesto dos estrategias, cada una de las cuales presenta ventajas e inconvenientes. 1) La cardioversión y mantenimiento del ritmo sinusal mejora la calidad de vida y la capacidad de ejercicio, disminuye la incidencia de ACV, evita la anticoagulación prolongada y mejora la supervivencia. Sin embargo la FA no siempre responde al tratamiento antiarritmico y estos fármacos pueden producir efectos secundarios graves. 2) El control de la frecuencia cardíaca (FC) en conjunción con tratamiento anticoagulante simplifica el tratamiento y se consigue utilizando fármacos menos tóxicos que los antiarrítmicos. Sin embargo la necesidad de una anticoagulación prolongada somete al paciente a ciertos riesgos. Se ha considerado que la primera estrategia es la ideal y la segunda es alternativa aunque existe una importante controversia a este respecto. Este estudio compara el resultado de ambas estrategias a largo plazo.
Tipo	Estudio randomizado, multicéntrico, no ciego.
Población	Se incluyeron pacientes de 65 años o mayores o que tuvieran otros factores de riesgo para ACV o muerte. A juicio de los investigadores la FA debía ser probablemente recurrente; con potencial para causar enfermedad o muerte; que precisaran tratamiento a largo plazo; los pacientes pudieran ser tratados con al menos 2 fármacos en cada estrategia; sin contraindicaciones para anticoagulación y que pudiesen comenzar cualquier estrategia de tratamiento inmediatamente después de la randomización.
Tratamiento común	Anticoagulación en rango de INR 2-3 con Warfarina. En el grupo de control del ritmo se podía suspender la anticoagulación a elección del médico si se mantenía el ritmo sinusal con fármacos antiarrítmicos al menos durante 4 semanas y preferiblemente durante 12 semanas consecutivas. En el grupo de control de la FC la anticoagulación debía ser mantenida.
Tratamiento en estudio	Grupo 1: Control del ritmo: Amiodarona, Disopiramida, Flecainida, Morizicina, Procainamida, Propafenona, Sotalol, Quinidina, Dofetilide y combinaciones de estos fármacos a juicio del médico responsable. Se permitió el uso de cardioversión eléctrica. Grupo 2: Control de la FC: Betabloqueantes, Antagonistas del Calcio, Digoxina y combinaciones de estos fármacos para conseguir una FC inferior a 80 lpm en reposo e inferior a 110 lpm durante el test de los 6 minutos caminando. Si han fracasado al menos dos intentos para conseguir el objetivo terapeutico en cualquiera de las estrategias, se podía valorar la utilización de terapias no farmacológicas para lograrlo (ablación por radiofrecuencia, procedimiento de Maze, ó implante de marcapasos según la estrategia asignada).
Objetivo primario	Mortalidad global.
Objetivos secundarios	Combinación de mortalidad, ACV discapacitante, encefalopatía anóxica discapacitante, sangrado mayor y parada cardíaca.
Análisis	Por intención de tratar. Media de seguimiento 3,5 años con un máximo de 6 años.

Grupos	1) Control de FC		2) Control del Ritmo
	n	%	n	%	P
Características basales	2027		2033
Mujer	823	41%	771	38%	0,08
Enfermedad coronaria	497	25%	562	28%	NS
Miocardiopatía	99	5%	95	5%	NS
Hipertensión	1045	52%	1018	50%	NS
Valvulopatía	98	5%	100	5%	NS
Otros	23	1%	19	1%	NS
No cardiopatía	265	13%	239	12%	NS
Antecedentes de ICC	475	23%	464	23%	0,64
Duración de FA > 2días	1406	69%	1402	69%	0,8
Primer episodio de FA	700	35%	691	34%	0,74
Fracaso antiarrítmico previo	364	18%	349	17%	0,51
Tamaño AI normal	549	27%	554	27%	0,98
FE normal	1131	56%	1113	55%	0,29
	media (ds)		media (ds)
Edad (años)	69,8 (8,9)		69,7 (9)		0,82
FE (%)	54,9 (13,1)		54,6 (13,8)		0,74
Resultado objetivo terapeutico
Ritmo sinusal al año				82%
Ritmo sinusal a los 3 años				73%
Ritmo sinusal a los 5 años		35%		63%
Cardioversión eléctrica 1 vez			368	18%
Cardioversión eléctrica 2 veces			214	11%
Cardioversión eléctrica 3 ó más			187	9%
Procedimiento de Maze			4	0,2%
FC controlada a 5 años (pts en FA)		80%
Ablación por Radiofrecuencia	105	5%	14	1%
Cambio de estrategia	248	12%	594	29%	<0,001
Regreso a estrategia inicial	86	4%	61	3%
Tratamiento inicial
Betabloqueantes	915	47%	276	22%
Digoxina	949	49%	417	33%
Diltiazem	583	30%	198	16%
Verapamil	187	9,6%	56	4,4%
Amiodarona	2	0,2%	735	37,5%
Sotalol	1	0,1%	612	31,2%
Propafenona	2	0,2%	183	9,3%
Procainamida	0	0,0%	103	5,3%
Quinidina	2	0,2%	92	4,7%
Flecainida	0	0,0%	88	4,5%
Disopiramida	0	0,0%	42	2,1%
Morizicina	0	0,0%	14	0,7%
Dofetilide	0	0,0%	0	0,0%
Tratamiento en algún momento del estudio
Betabloqueantes	1380	68%	1008	50%
Digoxina	1432	70,60%	1106	54,40%
Diltiazem	935	46,10%	610	30,00%
Verapamil	340	16,80%	204	10,00%
Amiodarona	207	10,20%	1277	62,80%
Sotalol	84	4,10%	841	41,40%
Propafenona	45	2,20%	294	14,50%
Procainamida	30	1,50%	173	8,50%
Quinidina	14	0,70%	151	7,40%
Flecainida	29	1,40%	169	8,30%
Disopiramida	7	0,30%	87	4,30%
Morizicina	2	0,10%	35	1,70%
Dofetilide	5	0,20%	13	0,60%

Grupos	1) Control de FC		2) Control del Ritmo
Resultados	n	%	n	%	P	NNT (1/(%F-%P)	RA (IF-IP)	RR	RRR (IF-IP/IP)
Objetivo Primario	310	26%	356	27%	0,08	125	0,8%	1,0	3%
Objetivo secundario	416	33%	445	32%	0,33	143	-0,7%	1,0	-2%
Otros sucesos
Torsade de pointes	2	0,2%	12	1%	0,007	167	0,6%	4,0	300%
TV sostenida	9	0,7%	6	0,6%	0,44	1000	-0,1%	0,9	-14%
Paro cardíaco por FV ó TV	10	0,7%	9	0,5%	0,83	500	-0,2%	0,7	-29%
Paro cardíaco por disociación, bradicardia u otros	1	0,05%	9	0,60%	0,01	182	0,6%	12,2	1116%
Embolismo pulmonar	2	0,10%	6	0,5%	0,16	250	0,4%	5,0	400%
Embolismo sistémico	9	0,5%	7	0,4%	0,62	1000	-0,1%	0,8	-20%
Hospitalización	1220	73%	1374	80%	0,001	14	7,0%	1,1	10%
IAM	67	4,9%	73	6,1%	0,6	83	1,2%	1,2	24%
Encefalopatía anóxica discapacitante	4	0,2%	5	0,4%	0,74	500	0,2%	2,0	100%
Hemorragia fuera del SNC	107	7,7%	96	6,9%	0,44	125	-0,8%	0,9	-10%
Hemorragia intraparenquimatosa	18	1,1%	16	1,3%	0,73	500	0,2%	1,2	18%
Hemorragia subdural ó subaracnoidea	11	0,8%	13	0,8%	0,68		0,0%	1,0	0%
ACV Isquémico	77	5,5%	80	7,1%	0,79	63	1,6%	1,3	29%
Después de interrumpir anticoagulación	25	32,5%	44	55,0%
INR < 2,0	27	35,1%	17	21,3%
FA en ese momento	42	54,5%	25	31,3%
Eventos adversos con retirada del fármaco
ICC	37	2,1%	42	2,7%	0,58	167	0,6%	1,3	29%
Evento Pulmonar	24	1,7%	108	7,3%	<0,001	18	5,6%	4,3	329%
Evento gastrointestinal	35	2,1%	127	8,0%	<0,001	17	5,9%	3,8	281%
Bradicardia	64	4,2%	105	6,0%	0,001	56	1,8%	1,4	43%
QTc prolongado	4	0,3%	31	1,9%	<0,001	63	1,6%	6,3	533%
Otros	176	14,0%	414	25,0%	<0,001	9	11,0%	1,8	79%

Discusión

En este estudio comparan los resultados de las dos estrategias de manejo de los pacientes con fibrilación auricular. El porcentaje de pacientes que cambió de estrategia de tratamiento fue mayor en el grupo de mantenimiento del ritmo sinusal, en relación con el relativamente frecuente fracaso de los fármacos antiarrítmicos. En el grupo de pacientes incluídos en este estudio, con FA y factores de riesgo de ACV, la estrategia de revertir a ritmo sinusal y mantenerlo no fue superior al control de la frecuencia ventricular, incluso se observó una tendencia a mayor mortalidad en los pacientes tratados con esa estrategia a partir del segundo año de seguimiento. No se observó ningún beneficio asociado a la terapia de mantenimiento del ritmo sinusal. La incidencia de ACV fue baja en ambos grupos, en torno a un 1% anual, y la mayoría ocurrían en pacientes que habían interrumpido la anticoagulación ó con INR subterapéuticos.

La aparición de arritmias ventriculares fue inusualmente baja en este estudio, probablemente debido a la restricción para el tratamiento con antiarrítmicos de tipo I impuesta por el protocolo. El paro cardíaco por bradicardia y la torsade de pointes ocurrió con mayor frecuencia en el grupo de control de ritmo también en este grupo se observó un mayor número de hospitalizaciones y un mayor número de efectos adversos farmacológicos. Una importante proporción de pacientes presentaban ritmo sinusal debido a la inclusión de pacientes con FA paroxística. No se confirmó ninguno de los supuestos beneficios del control del ritmo en este estudio. El control de la FC debería ser considerada como una estrategia de primera opción y el mantenimiento del ritmo sinusal debería ser abandonado tempranamente si no es del todo efectivo. También se pone de manifiesto la necesidad de anticoagulación en aquellos pacientes con factores de riesgo, tengan FA paroxística ó permanente.
Estos resultados no pueden ser generalizados a pacientes sin factores de riesgo de ACV, por ejemplo pacientes jóvenes con FA aislada.

Dr. Pablo Piñón Esteban
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 11/12/2002
[PubMed] [New England]

Etiquetas: Ensayos Clínicos