AIRE

27 May 2008 02:57
Categoría padre: Contenidos Generales

Ramipril en pacientes con insuficiencia cardíaca clínica despues de un IAM

AIRE. Lancet 1993; 342: 821-28
Propósito	Los pacientes con clínica de insuficiencia cardíaca despues de un IAM tienen un peor pronóstico. Los diuréticos son fármacos muy utilizados en la insuficiencia cardíaca post-IAM y su efecto favorable en la insuficiencia cardíaca aguda es bien conocido. Sin embargo, a largo plazo, los diuréticos no frenan el remodelado negativo o la expansión ventricular post-IAM, y no impiden el deterioro de la función ventricular. Además, a largo plazo pueden incrementar la poscarga y provocar depleción de electrolitos. Los IECA reducen la postcarga, preservan el balance electrolítico y reducen la expansión ventricular. Varios estudios han comunicado que el tratamiento con IECA es beneficioso en pacientes con insuficiencia cardíaca que no se controlan con digoxina y diuréticos. El estudio AIRE postula que los pacientes con alto riesgo de muerte prematura post-IAM (marcado por la presencia de insuficiencia cardíaca clínica) se beneficiarían del tratamiento con Ramipril oral
Tipo	Ensayo clínico multicéntrico (144 hospitales de 14 países), doble ciego, randomizado y controlado con placebo. Se realizó una estratificación por centros y la randomización se hizo en bloque de 10 pacientes. La mayoría de pacientes fueron incluidos entre Abril de 1991 y el 27 de Agosto de 1992.
Población	2006 pacientes mayores de 18 años con un IAM definido y evidencia clínica de fallo cardiaco en algún momento tras el IAM índice (dicha evidencia podía ser transitoria y no necesariamente debía estar presente en el momento de la randomización).
Exclusiones	Pacientes con insuficiencia cardiaca severa (NYHA IV), fallo cardiaco de etiología valvular o congénita primaria, angina inestable, contraindicación para tratamineto con IECAs. Se excluyeron asimismo 20 pacientes reclutados en uno de los centros participantes por inconsistencia de los datos.
Definiciones	IAM: cambios electrocardiográficos progresivos en el segmento ST y onda T, compatibles con IAM, con o sin ondas Q patológicas, y elevación de enzimas cardiacas (CPK y/o AST y/o LDH) mayor del doble del límite superior del rango de referencia o incrementos equivalentes en sus isoenzimas. Evidencia clínica de fallo cardiaco: al menos una de las siguientes: evidencia de fracaso ventricular izquierdo (congestion venosa pulmonar con edema intersticial o alveolar en al menos una radiografía de tórax); evidencia de edema pulmonar (crepitantes bilaterales que ocupen al menos un tercio de los campos pulmonares en ausencia de enfermedad pulmonar crónica); o evidencia auscultatoria de un tercer ruido con taquicardia persistente.
Tratamiento común	Se dejó a criterio del médico del paciente excepto IECA y en lo referente al tratamiento en estudio
Tratamiento en estudio	Grupo 1) Ramipril 2,5 mg 2 veces al día durante 2 días iniciado entre el día 3 y 10 tras el IAM (día 1 = día del IAM índice) y posteriormente 5 mg 2 veces al día; los pacientes que no toleraban la dosis de 5 mg eran dados de alta con 2,5 mg 2 veces la día. Los pacientes que no toleraban la dosis inicial de 2,5 mg recibían 1,25 mg 2 veces al día durante 2 días, incrementando posteriormente a 2,5 y a 5 mg 2 veces al día. Si un paciente no podía tolerar una dosis de al menos 2,5 mg 2 veces al día se retiraba del tratamiento en estudio pero era seguido para el análisis por intención de tratar. Grupo 2) Placebo.
Objetivo primario	Mortalidad total.
Objetivos secundarios	Tiempo hasta el primer evento validado: muerte, progresión a insuficiencia cardiaca severa o refractaria, reinfarto o ACV.
Analisis	Por intención de tratar. El seguimiento mínimo fue de 6 meses, con una media de 15 meses, y finalizó el 28 de Febrero de 1993.

CARACTERÍSTICAS BASALES
Grupos	1) RAMIPRIL		2) PLACEBO
	n	%	n	%
n	1004		982		p
Varones	734	73,1%	727	74,0%
Enfermedades previas a tto
HTA	289	28,8%	265	27,0%
IAM	230	22,9%	218	22,2%
Angina de pecho	369	36,8%	339	34,5%
Arritmias cardiacas	69	6,9%	53	5,4%
Diabetes mellitus	122	12,2%	118	12,0%
Insuficiencia cardiaca previa	84	8,4%	130	13,2%
IAM índice
Anterior	601	62,5%	550	59,3%
Inferior	361	37,5%	378	40,7%
No clasificado	42		54
Con onda Q	599	62,0%	607	64,9%
Sin onda Q	367	38,0%	329	35,1%
No clasificado	38		46
Dosis de tto en estudio al alta
Fallecidos durante el ingreso	34		46
0 mg	89	9,2%	63	6,7%
2,5 mg x 2/d	132	13,6%	65	6,9%
5,0 mg x 2/d	749	77,2%	808	86,3%
Trombolisis
Sí	591	58,9%	551	56,2%
No	412	41,1%	429	43,8%
Pérdidas	1		2
Medicación (en la inclusión)
Aspirina	773	77,0%	770	78,4%
Beta-bloqueantes	236	23,5%	207	21,1%
Calcio-antagonistas	159	15,8%	158	16,1%
Digoxina	124	12,4%	119	12,1%
Diuréticos	586	58,4%	602	61,3%
Nitratos	565	56,3%	544	55,4%
	media (DS)		media (DS)
Edad (años)	64,9 (10,8)		65,1 (10,8)
IAM - randomización (dias)	5,4 (2,1)		5,4 (2,2)

RESULTADOS
Grupos	1) RAMIPRIL		2) PLACEBO
n	1004		982
Objetivos	n	%	n	%	p	NNT (1/(%F-%P)	RA (IF-IP)	RR	RRR (IF-IP/IP)
Objetivo primario
Mortalidad Total	170	16,9%	222	22,6%	<0.002	18	-5,7%	0,75	-27,0%
Eventos secundarios validados
I. cardiaca severa / refractaria	143	14,2%	178	18,1%		26	-3,9%	0,79	-21,4%
Reinfarto	81	8,1%	88	9,0%		112	-0,9%	0,90	-10,0%
ACV	25	2,5%	17	1,7%		132	0,8%	1,44	43,8%
Objetivos secundarios (1er evento)
Muerte	94	9,4%	118	12,0%		38	-2,7%	0,78	-22,1%
I. cardiaca severa / refractaria	103	10,3%	133	13,5%		30	-3,3%	0,76	-24,3%
Reinfarto	68	6,8%	71	7,2%		219	-0,5%	0,94	-6,3%
ACV	21	2,1%	15	1,5%		177	0,6%	1,37	36,9%
Cualquier evento	286	28,5%	337	34,3%	<0.008	17	-5,8%	0,83	-19,0%
Tasa de abandonos
Intolerancia	126	12,5%	68	6,9%		18	5,6%	1,81	81,2%
Progresión a IC severa o refractaria	58	5,8%	92	9,4%		28	-3,6%	0,62	-38,3%
Total	352	35,1%	318	32,4%		37	2,7%	1,08	8,3%
Eventos adversos
Síncope	24	2,4%	17	1,7%		152	0,7%	1,38	38,1%
Hipotensión	42	4,2%	23	2,3%		54	1,8%	1,79	78,6%
Fracaso renal	15	1,5%	12	1,2%		368	0,3%	1,22	22,3%
Angina	181	18,0%	171	17,4%		163	0,6%	1,04	3,5%
Total	581	57,9%	625	63,6%		17	-5,8%	0,91	-9,1%

Discusión

Ramipril, administrado a pacientes con evidencia clínica de fallo cardiaco entre el 2º y el 9º día tras un IAM, durante 15 meses, dió lugar a una reducción muy significativa de la mortalidad total. Las curvas de mortalidad para ramipril y placebo comenzaron a divergir claramente en semanas y continuaron separándose a lo largo del seguimiento. Se observó asimismo un beneficio significativo, aunque menor, en el objetivo secundario. Estos hallazgos son todavía más notorios si tenemos en cuenta que a los 18 meses, el porcentaje de abandono del tratamiento randomizado (excluyendo los fallecimientos) era del 40%. Ramipril fue bien tolerado y más del 90% de los pacientes asignados al grupo del IECA lo tomaban al alta hospitalaria. El porcentaje de abandono del tratamiento fue poco mayor que en el grupo placebo (los abandonos causados por efectos adversos menores en el grupo de tratamiento a estudio se compensaron con la menor incidencia de IC que requirió tto abierto con IECAs).

En los estudios SOLVD y SAVE se había observado una reducción de las tasas de reinfarto; en el estudio AIRE, sin embargo, no se objetivó una disminución clara de estos eventos, aunque el número de reinfartos fue pequeño, en gran parte debido al menor periodo medio de seguimiento. La incidencia de ACV fue superior en el grupo asignado a tratamiento con IECA, aunque el número de pacientes fue pequeño. Por otra parte se observó una menor progresión a IC severa o refractaria y una disminución en la tasa de ingresos hospitalarios (aunque este último punto no había sido especificado como parte del análisis).

Los resultados fueron en general consistentes en los distintos subgrupos, aunque se observó un menor beneficio en pacientes que no tomaban diuréticos y en los menores de 65 años. El efecto fue independiente de la administración de fibrinolíticos. Se observó un claro beneficio en pacientes que tomaban AAS, aunque hubo una tendencia a un beneficio todavía mayor en aquellos que no recibieron aspirina. Asimismo, el efecto de ramipril fue complementario al del tratamiento beta-bloqueante.

Dr. Alberto Bouzas Mosquera
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 24/12/2003
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Etiquetas: Ensayos Clínicos