ESSENCE

19 Sep 2008 03:59
Categoría padre: Contenidos Generales

ESSENCE. N Eng J Med 1997;337:447-52
Propósito	Estudios previos han demostrado que la terapia antitrombótica con heparina no fraccionada (HNF) y aspirina reduce el riesgo de eventos isquémicos en pacientes con enfermedad coronaria inestable. Sin embargo la tasa de fracaso de esta combinación es sustancial y esto está probablemente motivado por una respuesta impredecible al tratamiento con HNF, su inactivación por proteínas y plaquetas activadas y el efecto rebote al suspender el tratamiento. Las heparinas de bajo peso molecular presentan una serie de ventajas potenciales sobre la heparina no fraccionada. La administración de las HBPM es más cómoda, tienen un efecto anticoagulante más predecible, no requieren monitorización, producen una menor incidencia de trombopenia y presentan una mayor resistencia a la inhibición por plaquetas activadas. El estudio ESSENCE compara la eficacia y seguridad del tratamiento con HBPM respecto a heparina no fraccionada en pacientes con angina inestable y IAM no Q.
Tipo	Estudio prospectivo, randomizado, doble ciego, multicentrico (176 centros de USA, Canada, Europa y Suramérica).
Población	3171 hombres y mujeres no embarazadas de más de 18 años con angina de reposo de reciente comienzo de 10 minutos de duración en las últimas 24 horas, y evidencia de enfermedad isquémica cardiaca, presentando al menos uno de los siguientes criterios: (1) depresión de segmento ST mayor de 0.1 mV, ascenso transitorio de ST o cambios en onda T en al menos 2 derivaciones contiguas; (2) infarto o procedimiento de revascularización previo; (3) resultado de prueba invasiva ó no invasiva sugestivo de isquémia miocárdica.
Exclusiones	Se excluyeron a los pacientes con BCRIHH o marcapasos, elevación persistente de ST, angina con causa precipitante (taquiarritmia,etc), contraindicaciones para la anticoagulación o aclaramiento de creatinina > 30 ml/min.
Definiciones	Angina recurrente: Angina de > 5 minutos con cambio del segmento ST > de 0,1 mV o inversión de onda T al menos en dos derivaciones contiguas; angina sin alteraciones en ECG que llevaba a revascularización coronaria o angina que requiere reingreso hospitalario. Infarto de miocardio: elevación de CPK más de dos veces el límite superior de la normalidad y CPK-MB elevada y al menos el 3% de la CPK total o aparición de nuevas ondas Q > 0,04 segundos en al menos dos derivaciones. IAM perioperatorio: elevación de la CPK total cinco veces el limite superior de la normalidad o aparición de nuevas ondas Q > 0.04 seg en al menos dos derivaciones contiguas. Muerte: muerte de cualquier causa, la parada cardíaca resucitada fué considerada como muerte a efectos de análisis. Hemorragia mayor: Sangrado con resultado de muerte, transfusión de al menos dos concentrados de hematies, caída de Hb mayor ó igual a 3 g/dl, hemorragia retroperitoneal, intracraneal o intraocular. Hemorragia menor: sangrado clinicamente importante no clasificado como mayor.
Tratamiento común	Todos los pacientes recibieron tratamiento con aspirina oral en dosis de 100-325 mg/día.
Tratamiento en estudio	Grupo 1: Bolo de 5000 UI de HNF, seguido de infusión ajustada por el TTPA (55-85 segs) y placebo subcutaneo; Grupo 2: Enoxaparina subcutánea 1mg/kg de peso cada 12 horas y bolos y perfusión de placebo iv. Se mantuvo el tratamiento un mínimo de 48 horas un máximo de 8 días y se suspendió al alta o si se producía un infarto, revascularización o muerte. El ajuste de la infusión de HNF la realizó un profesional independiente, de modo abierto, utilizando un normograma. La infusión de placebo se modifícó artificialmente para mantener el enmascaramiento.
Objetivo primario	Objetivo primario: combinado triple de muerte, IAM (ó reinfarto) y angina recurrente a los 14 días de seguimiento. Objetivos secudarios: el mismo combinado triple a las 48 horas y a los 30 días; combinado de muerte e IAM a las 48 horas, 14 días y 30 días; incidencia de hemorragia mayor y menor.
Analisis	Por intención de tratar. Seguimiento 30 días.
Financianción	Rhône-Poulenc Rorer

Grupos	HEPARINA NO FRACCIONADA		ENOXAPARINA
	n	%	n	%
n	1564		1607
Caracteristicas basales
Edad media	65		64
Peso	79		79
Descenso PAs (mmHg)	15,6		14
Descenso PAd (mmHg)	8,2		7,1
Descenso FC (lat/min)	5,6		5,1
Hombres	1033	66,0%	1079	67,1%
Historia familiar C. Isquémica	651	41,6%	677	42,1%
Fumador activo	369	23,6%	399	24,8%
HTA	853	54,5%	857	53,3%
Hipercolesterolemia	692	44,2%	720	44,8%
DM	339	21,7%	360	22,4%
Cateterismo previo positivo	676	43,2%	702	43,7%
Prueba de esfuerzo positiva	426	27,2%	402	25,0%
IAM previo.	745	47,6%	723	45,0%
CABG previa.	303	19,4%	317	19,7%
ACTP previa	332	21,2%	346	21,5%
Cambios ECG	894	57,2%	897	55,8%
Elevación ST	113	7,2%	114	7,1%
Depresión ST	388	24,8%	358	22,3%
Inversión T	601	38,4%	623	38,8%
Tratamiento < 48 hs	207	13,2%	160	10,0%
TTPA objetivo en 12-24 hs		46,0%

Grupos	HEPARINA NO FRACCIONADA		ENOXAPARINA
n	1564		1607
Resultados	n	%	n	%	p	NNT (1/(%F-%P)	RA (IF-IP)	RR	RRR (IF-IP/IP)
Resultados a los 14 días:
*Combinado triple*	*309*	*19,8%*	*266*	*16,6%*	*0,02*	31	*-3,2%*	*0,84*	*-16,2%*
Muerte	36	2,3%	36	2,2%	0,92	1624	-0,1%	0,97	-2,7%
IAM	70	4,5%	51	3,2%	0,06	77	-1,3%	0,71	-29,1%
muerte o IAM		6,1%		4,9%	0,13	83	-1,2%	0,80	-19,7%
Angina recurrente	243	15,5%	207	12,9%	0,03	38	-2,7%	0,83	-17,1%
Resultados a las 48 horas:
Combinado triple	115	7,4%	99	6,2%	0,18	84	-1,2%	0,84	-16,2%
Muerte	7	0,4%	8	0,5%	0,83	1990	0,1%	1,11	11,2%
IAM	14	0,9%	11	0,7%	0,5	475	-0,2%	0,76	-23,5%
Angina recurrente	99	6,3%	83	5,2%		86	-1,2%	0,82	-18,4%
Resultados a los 30 días:
Combinado triple	364	23,3%	318	19,8%	0,02	29	-3,5%	0,85	-15,0%
Muerte	57	3,6%	47	2,9%	0,25	139	-0,7%	0,80	-19,8%
IAM	81	5,2%	62	3,9%	0,08	76	-1,3%	0,74	-25,5%
muerte o IAM		7,7%		6,2%	0,13	67	-1,5%	0,81	-19,5%
Angina recurrente	281	18,0%	252	15,7%	0,08	44	-2,3%	0,87	-12,7%
Resultados a un año:
Combinado triple		35,7%		32,0%	0,02	27	-3,7%	0,90	-10,4%
Muerte e IAM.		13,5%		11,5%	0,89	50	-2,0%	0,85	-14,8%
Revascularización:
Revascularización total	504	32,2%	434	27,0%	0	19	-5,2%	0,84	-16,1%
CABG.	214	13,7%	198	12,3%	0,25	71	-1,4%	0,90	-10,2%
ACTP	293	18,7%	236	14,7%	0	25	-4,0%	0,79	-21,4%
Revascularización a 1 año
Realización cateterismo		59,4%		55,8%	0,04	28	-3,6%	0,94	-6,1%
Revascularización coronaria		41,2%		35,9%	0	19	-5,3%	0,87	-12,9%
ACTP		22,8%		18,5%	0	23	-4,3%	0,81	-18,9%
Efectos adversos (día 30).
Hemorragia mayor	107	7,0%	102	6,5%	0,57
Hemorragia menor.	110	7,2%	188	11,9%	<0,001
ACV	7	0,5%	7	0,4%
ACV isquémica.	1	0,1%	0
ACV hemorrágico	6	0,4%	7	0,4%
AIT	8	0,5%	1	0,1%
Discusión	Antes de la publicación de este estudio, se había comunicado la eficacia y seguridad de la heparina de bajo peso molecular en la prevención de eventos tromboembolicos venosos y tambien en el tratamiento de enfermedades arteriales. Sin embargo, su eficacia en el tratamiento del síndrome coronaria agudo era objeto de controversia debido a que los resultados de estudios previos eran contradictorios. El estudio ESSENCE demostró una reducción significativa de la incidencia de eventos coronarios en los pacientes con angina inestable e IAM no Q tratados con enoxaparina con respecto a los tratados con heparina no fraccionada. El beneficio se observa a los 14 días del inicio del tratamiento y se mantiene a los 30 días y al año. La necesidad de revascularización coronaria resulta significativamente menor a los 14 días, persistiendo este beneficio al año. La incidencia de hemorragia menor fué mayor en el grupo tratadoc con Enoxaparina, pero no así la incidencia de hemorragia mayor o accidente cerebrovascular
Dr. Ramón Ríos Vázquez Ultima revisión: 25/03/2004
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
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Etiquetas: Ensayos Clínicos

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