La enfermedad coronaria de tronco izquierdo (TCI) entraña mal pronóstico y requiere revascularización, siendo una indicación clásica de cirugía.

En el Congreso del American College of Cardiology  que actualmente se está celebrando en San Francisco, se han presentado los datos del SELECT-ACS, un interesante estudio de fase 2 sobre la utilidad de un nuevo fármaco, el inclacumab, un antagonista de la selectina p, en la disminución del daño miocárdico en pacientes con SCASEST sometidos a ICP. Dicho estudio ha sido publicado simultáneamente en la revista norteamerican Journal of the American College of Cardiology. Brevemente, la selectina p es una molécula de adhesión celular que se expresa en las células endoteliales y plaquetas, cuya inhibición parece limitar la acumulación de macrófagos y la formación de neoítoma tras el implante de un stent , tal y como se ha observado en estudios de experimentación animal.

Es conocido que el desarrollo de insuficiencia cardiaca (IC) después de un IAM se asocia con peor pronóstico. Se desconoce, sin embargo, la incidencia de IC tras un IAM con elevación de ST (STEMI), IAM sin elevación de ST (NSTEMI) o tras un ingreso por angina inestable.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la incidencia de IC y su asociación con mortalidad en pacientes que sobreviven su primera hospitalización por un síndrome coronario agudo (SCA). Para ello se incluyeron todos los pacientes consecutivos ingresados por un SCA entre abril-2002 y diciembre-2008. Se excluyeron aquellos con ingreso previo por IC y/o SCA en los 5 años previos y se llevó a cabo un seguimiento de 1 año tras el ingreso índice (SCA).
A continuación se muestra el diagrama de flujo de pacientes, así como la incidencia de IC y mortalidad en cada uno de los subgrupos (durante el ingreso índice y tras el alta hospitalaria):

Respecto a la hospitalización índice por SCA se observó que los pacientes que desarrollaron IC tenían mayor edad y más comorbilidades respecto a los que no presentaron IC. En los grupos STEMI y NSTEMI los pacientes sometidos a intervencionismo coronario desarrollaron IC en menor proporción.

La incidencia acumulada de IC tras el evento índice fue elevada en los 3 subgrupos: 16% grupo Angina Inestable, 23,4% grupo STEMI y 25,4% NSTEMI (p<0,01). La mortalidad acumulada al cabo de 1 año resultó del 8,7% (9,9% STEMI, 9,7% NSTEMI y 4,4% A. Inestable; p<0,01).

En el análisis multivariado tanto el desarrollo de IC en el ingreso hospitalario índice (HR 3,2, 95% IC 2,7-3,7) como durante el seguimiento (HR 4,6, 95%IC 3,9-5,4) se asociaron con un incremento de mortalidad – 1 año.
Con las limitaciones del estudio (no se aportan datos de anatomía coronaria, localización y extensión del IAM o IC sistólica/diastólica) es de destacar la elevada incidencia de IC tras un SCA así como las diferencias entre los 3 subtipos de SCA. Pacientes que desarrollan IC tras el SCA (durante el ingreso índice o durante el seguimiento) presentan un mayor riesgo de  mortalidad, por lo que podrían beneficiarse de un seguimiento más estrecho y un tratamiento optimizado.

REFERENCIA: Kaul P, Ezekowitz JA, Armstrong PW, Leung BK, Savu A, Welsh RC, Quan H, Knudtson ML, McAlister FA. Incidence of heart failure and mortality after acute coronary syndromes. Am Heart J 2013 Mar;165:379-385 [Pub Med] [Texto completo]
AUTORAS: Raquel Marzoa y Marisa Crespo.
Palabras clave: insuficiencia cardiaca , IAM

El insomnio es muy prevalente en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y según un estudio noruego, además, parece ser un factor de riesgo de IC.  

Según los resultados del ensayo clínico RED-HF, recientemente presentado en el Congreso del American College of Cardiology y publicado en New England Journal of Medicine, la corrección de la anemia mediante el tratamiento con darbopoetina alfa en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección (FEVI) deprimida no supone un beneficio clínico significativo.

El tratamiento de reperfusión del síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) representa una de las áreas clásicas de investigación en la Cardiología.

La insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección preservada (FEp) es una entidad que se diagnostica con frecuencia y que no tiene un tratamiento eficaz.

En los pacientes a tratamiento anticoagulante oral (TAO) crónico que se someten a intervencionismo coronario percutáneo (ICP), no se sabía hasta la fecha cuál es la mejor estrategia de tratamiento antiagregante, si añadir doble antiagregación con aspirina y clopidogrel o monoterapia con aspirina.

El score SYNTAX es un sistema de puntuación compuesto por diferentes variables derivadas de las características angiográficas coronarias que se recomienda hoy en día a la hora de decidir, ante un paciente estable con enfermedad coronaria multivaso, entre las dos principales estrategias de revascularización: intervencionismo coronario percutáneo (ICP) o cirugía de revascularización miocárdica (CRM). En este score, se combina la importancia del segmento coronario enfermo, y las características angiográficas de la lesión (clasificación según el esquema del American College of Cardiology/American Heart Association; oclusión total, subtipo de Medina para las bifurcaciones). Existe hoy en día un calculador online, que se puede emplear de forma gratuita a través del link http://www.syntaxscore.com/calc/start.htm.

Entre sus múltiples limitaciones, cabe destacar principalmente que no tiene en cuenta variables clínicas (es un score angiográfico), así como su incapacidad para realizar predicciones a nivel individual. Se han ensayado diferentes modificaciones consistentes en la adición de variables clínicas en un intento de mejorar su funcionamiento. La última de ellas es el denominado SYNTAX score II, un nuevo sistema de puntuación cuyo desarrollo y validación será publicado próximamente en un interesante estudio en la revista The Lancet. En este estudio, como cohorte de derivación (en la que se desarrolla dicho score), se emplearon los pacientes del ensayo clínico SYNTAX (n=1800). Mediante un modelo de regresión de Cox, se seleccionaron aquellas variables clínicas que se asociaron con la mortalidad a 4 años, de forma independiente del score SYNTAX angiográfico. Como cohorte de validación, se utilizó la población del registro internacional DELTA  (n=2891), un estudio poblacional con stents farmacoactivos.

El SYNTAX score II incluyó, además del SYNTAX score angiográfico, 7 variables clínicas: edad, sexo femenino, aclaramiento de creatinina, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, tronco coronario izquierdo no protegido, enfermedad vascular periférica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Debemos destacar a este respecto que la presencia de diabetes no resultó incluida en el modelo.

Ilustración 1. Variables incluidas en el SYNTAX score II

Su capacidad predictiva fue adecuada, tanto en la cohorte de derivación (estadístico c o índice de concordancia 0.725) como en la de validación (estadístico c o índice de concordancia 0.716), y claramente superior a la del score SYNTAX angiográfico (estadísticos C 0.567 y 0.612, respectivamente).
Este estudio, además, proporciona un nomograma que permite la predicción individualizada de la mortalidad a 4 años en los pacientes a los cuales se les propone revascularización percutánea o quirúrgica.
Ilustración 2. Nomograma para la predicción individualizada de mortalidad a 4 años

Por lo tanto, el SYNTAX score II es una nueva herramienta que nos puede ser de utilidad a la hora en la toma de decisiones difíciles sobre la revascularización coronaria.

REFERENCIA

Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW , Meliga E, Vergouwe Y, Chieffo A, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack M, Feldman T, Morice MC, Ståhle E, Onuma Y, Morel MA, Garcia-Garcia HM, van Es GA, Dawkins KD, Mohr FW, Serruys PW.  Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score II. Lancet 2013; 381: 639-50. [Abstract] [Texto completo]

AUTOR

Dr. Xacobe Flores Ríos
Servicio de Cardiología
CHU Vigo

En el apartado Online First de la revista norteramericana The New England Journal of Medicine se publican 3 interesantes estudios sobre el ictus.