Se acaban de publicar las Guías de insuficiencia cardiaca (IC) 2013 de la American College of Cardiology Foundation (ACCF) y American Heart Association (AHA).  Es un documento de 126 paginas, que sigue basicamente la estructura de las Guías previas ACCF/AHA con algunas novedades.

Se mantiene la clasificación en estadios evolutivos (A, B, C y D) y clase funcional (I, II, III y IV). Para cada intervención diagnostica o terapéutica se especifica la COR (Class of Recomendation: I, IIa, IIb y III) y LOE (Nivel de Evidencia: A, B y C). Se diferencian 2 tipos de COR III: 1) aquellas con ausencia de beneficio y  2) las asociadas con daño al paciente. Se incluye un nuevo termino “GDMT” (guideline-directed medical therapy) para referirse a las recomendaciones Clase I.

En la definición de IC se diferencian 4 entidades:  

• I. IC con FE reducida: “HFrEF” si FEVI ≤ 40%


• II: IC con FE preservada: ”HFpEF” si FEVI ≥ 50%


• a. “HFpEF bordeline” si FEVI 41-49% (estos pacientes estarían en el grupo bordeline o intermedio. Sus características, patrones de tratamiento y resultados parecen similares a los pacientes con HFpEF


• b. “IC con FE preservada mejorada” HFpEF si FEVI > 40%. Es bin conocido que un subgrupo de con HFpEF eran previamente HFrEF, y que la FEVI se ha recuperado. Estos pacientes con mejorías o recuperación en la FEVI pueden ser diferentes tanto de aquellos en los la FEVI está permanentemente reducida o preservada.

Dentro de los biomarcadores en IC hay recomendaciones para péptidos natriureticos, para biomarcadores de daño miocárdico y de fibrosis miocárdica. Y se  especifica el valor de cada uno en IC aguda y en paciente ambulatorio.

Se establece una definición más precisa de la IC avanzada, incorporando además de la definición de la ESC, eventos clínicos que ayudan a identificar estos pacientes y la clasificación según los perfiles INTERMACS.

Se establecen recomendaciones actualizadas y más detalladas sobre soporte inotrópico, asistencia mecánica circulatoria y trasplante cardiaco. Y también para tratamiento quirúrgico, percutáneo o transcatéter.

Incluye un apartado especial para paciente hospitalizado por descompensación aguda de IC, con las recomendaciones durante el ingreso, plan de alta hospitalaria e identificación de pacientes con alto riesgo de rehospitalización. 

Existe además un apartado para aspectos organizativos, coordinación entre diferentes ámbitos  asistenciales, cuidados crónicos, cuidados paliativos y programas de control de calidad.

Al final se detallan como datos suplementarios una tabla con los ensayos clínicos más relevantes para cada una de las secciones del documento.

En resumen, se trata de documento muy valioso y que nos ayudará en la toma de decisiones diarias con nuestros pacientes.

Referencias: Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure: A report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practica Guidelines. Circulation published on line on June 5, 2013 [Pub Med] [Texto completo]

Autora: Marisa Crespo

El ensayo clínico RELAX-AHF estudió el efecto de la serelaxina iv 48 horas vs placebo sobre la mejoría en la disnea y resultados clínicos a 60 días en 1.161 pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) aguda.

La utilidad de la suplementación con ácidos grasos poliinsaturados (ácidos omega-3, AO3) en la prevención de eventos cardiovasculares es controvertida. Un  estudio italiano, que se publica en la revista norteamericana The New England Journal of Medicine,  analiza precisamente el papel de dicho tratamiento en una población de elevado riesgo cardiovascular.

La azitromicina es un antibiótico de la familia de los macrólidos, ampliamente utilizado en el tratamiento de infecciones respiratorias. 

En el presente número de la revista norteamericana The New England Journal of Medicine se publica un interesante estudio que analiza la relación existente entre el metabolismo bacteriano intestinal de la fosfatidilcolina, un metabolito pro-aterosclerótico (N-óxido de trimetilamina-TMAO) y el riesgo de eventos cardiovasculares 1.

Para ello los autores, pertenecientes a la Cleveland Clinic,  realizaron 2 subestudios. En el primero de ellos, se realizó un test de sobrecarga de fosfatidilcolina en 40 voluntarios sanos (ingesta de 2 huevos duros y de fosfatidilcolina marcada con Deuterio), para cuantificar los niveles plasmáticos y urinarios de TMAO y plasmáticos de fosfatidilcolina mediante espectrometría de masas y cromatografía líquida.  En 6 de estos voluntarios, se administró un ciclo de 1 semana de antibioterapia con metronidazol y ciprofloxacino, para repetir el test posteriormente. En este test, se  obtuvieron aumentos tiempo-dependientes de las concentraciones de TMAO y su análogo marcado por Deuterio. Los niveles de TMAO se vieron marcadamente suprimidos tras el tratamiento antibiótico.

En la segunda parte del estudio, se realizaron determinaciones de la concentración plasmática de TMAO en 4007 pacientes sometidos a cateterismo electivo. Estos pacientes fueron seguidos de forma clínica durante 3 años para determinar la incidencia de eventos cardiovasculares mayores. Los niveles plasmáticos de TMAO fueron superiores en los pacientes que tuvieron algún evento cardiovascular (mediana 5 microM vs. 3.5 microM; p <0.0001). Los pacientes con niveles más elevados de TMAO tuvieron un mayor riesgo, no ajustado y ajustado, de eventos que los pacientes con niveles más bajos, tal y como se puede comprobar en la siguiente tabla.

Tabla 1. Riesgo de eventos cardiovasculares mayores a 3 años en función de los niveles de TMAO

Este estudio demuestra una asociación entre la ingesta dietética de fosfatidilcolina (cuyas principales fuentes son los huevos y la carne de ternera, buey y cerdo) y la generación de un metabolito proaterogénico (TMAO), con una importante participación de las microbiota intestinal (evidenciada por la supresión mediante antibióticos).  Además, este interesante estudio documenta una asociación entre los niveles de dicho metabolito y el riesgo de eventos cardiovasculares. A través de estos mecanismos, la microbiota intestinal parece estar involucrada en la patogénesis de la aterosclerosis, algo que ha sido recientemente comunicado por este mismo grupo de investigación.

Estos hallazgos, en opinión de los autores, podrían generar nuevas estrategias terapéuticas y reabre la puerta a estudios para valorar el papel de terapias moduladoras de la flora bacteriana intestinal pueden reducir el riesgo cardiovascular.

REFERENCIA 

1. Tang WH, Wang Z, Levison BS, Koeth RA, Britt EB, Fu X, Wu Y, Hazen SL. Intestinal Microbial Metabolism of Phosphatidylcholine and Cardiovascular Risk. N Engl J Med 2013; 368:1575-1584. [Pub Med] [Texto completo]

AUTOR 

Dr. Xacobe Flores Ríos
Servicio de Cardiología CHU Vigo

La reutilización de marcapasos normofuncionantes explantados de cadáveres parece segura y eficaz, lo que puede ser una solución, al menos parcial, en países subdesarrollados o en vías de desarrollo para pacientes que no pueden permitirse uno nuevo por su coste.

La terapia de resincronización cardiaca (TRC) ha demostrado una mejoría significativa de la calidad de vida y de la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) sintomática, ritmo sinusal, fracción de eyección (FEVI) <35% y un complejo QRS > 120 mseg.

En los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección (FEVI) deprimida, el beneficio de los fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) puede verse comprometida por la activación de mecanismos fisiológicos compensadores que intentan contrarrestar la inhibición de dicho eje (“escape del RAAS”).

En estudios experimentales se ha sugerido que la inhibición de fosfodiesterasa-5 (PDE-5), revierte el remodelado adverso cardiaco y mejora la función vascular, neuroendocrina y renal.

La radioterapia es uno de los pilares fundamentales del tratamiento del cáncer de mama.