La terapia de resincronización cardiaca (TRC) ha demostrado una mejoría significativa de la calidad de vida y de la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) sintomática, ritmo sinusal, fracción de eyección (FEVI) <35% y un complejo QRS > 120 mseg.

En el ensayo clínico LESSER-EARTH, realizado entre 2003 y 2011 en 12 centros canadienses, se incluyeron pacientes con IC sintomática, FEVI<35%, una distancia recorrida <400 metros en el test de la marcha de 6 minutos y un complejo QRS basal <120 mseg, que cumplían indicación clínica de implante de DAI. A todos los pacientes incluidos en el estudio se les colocó un DAI-TRC, siendo posteriormente aleatorizados a mantener la función TRC activada (TRC-on) ó desactivada (TRC-off). En el diseño inicial, los autores habían estimado un tamaño muestral de 104 pacientes en cada brazo, pero el estudio se detuvo precozmente por futilidad y una tendencia a peores resultados en el grupo TRC-on cuando se habían enrolado únicamente 159 pacientes, de los cuales solo 85 fueron finalmente aleatorizados.

El objetivo primario del estudio fue la variación del tiempo total de ejercicio realizado en cinta rodante en condiciones de esfuerzo “submáximo” (equivalente al 75% del VO2 máximo teórico) con respecto al valor basal. No se evidenciaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a este objetivo primario a los 6 meses (p=0.62) ni a los 12 meses (p=0.31). La variación del tiempo de ejercicio con respecto al valor basal en los grupos TRC-on y TRC-off fue respectivamente de +0.3 y +0.9 minutos a los 6 meses y de -0.7 y +0.8 minutos a los 12 meses.

Los pacientes del grupo TRC-on presentaron un mayor incremento de la anchura del QRS con respecto al valor basal que los pacientes del grupo TRC-off, tanto a los 6 meses (41.5 versus 4.2 mseg, p<0.001) como a los 12 meses (40.2 versus 3.4 mseg). En los pacientes del grupo TRC-off se observó un incremento medio de la distancia recorrida en el test de los 6 minutos con respecto al momento de la aleatorización, tanto a los 6 meses (14.8 m) como a los 12 meses (25.3 m), mientras que dicha distancia se redujo una media de 5.4 m a los 6 meses y una media de 11.3 m a los 12 meses en el grupo TRC-on. No se observaron diferencias entre ambos grupos en cuanto a la clase NYHA ni en cuanto a la calidad de vida evaluada mediante el cuestionario de Kansas City. Tampoco se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la evolución de la FEVI, , los volúmenes ventriculares ó los parámetros de asincronía interventricular, que fueron evaluados tanto por ecocardiografía como por ventriculografía isotópica. Esta última técnica sí reveló una diferencia significativa entre los grupos en cuanto a la evolución del retraso de activación pared lateral-septo que sugería un incremento del grado de asincronía intraventricular en el grupo TRC-on, si bien este resultado no se confirmó en el estudio ecocardiográfico.

No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a la proporción de pacientes que mostraron una respuesta clínica favorable a la terapia, definida como un incremento >20% del tiempo de ejercicio en condiciones de carga “submáximas” (TRC-on 32%, TRC-off 37%, p=0.68) ni  en cuanto a la proporción de pacientes que presentaron una respuesta favorable en términos de remodelado ventricular, definida como una reducción relativa >15% del volumen telesistólico del VI, bien por ecocardiografía (TRC-on 33%, TRC-off 27%, p=0.57) ó por ventriculografía isotópica (TRC-on 19%, TRC-off 24%, p=0.59). La mortalidad total, el tiempo hasta el primer ingreso por IC y la incidencia de eventos arrítmicos fue similar en ambos grupos. En total, se produjeron 15 hospitalizaciones por IC en 5 pacientes del grupo TRC-on y 4 hospitalizaciones por IC en 4 pacientes del grupo TRC-off.

Los resultados del estudio LESSER-EARTH desaconsejan la extensión de la TRC a pacientes con complejo QRS <120 mseg. En esta población, la TRC parece conllevar una reducción de la capacidad de ejercicio y podría incrementar el riesgo de reingresos hospitalarios por IC. Estos efectos deletéreos parecen estar en relación con la inducción de asincronía intraventricular por la propia TRC.

Thibault B et al. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Heart Failure and a QRS Complex <120 Milliseconds The Evaluation of Resynchronization Therapy for Heart Failure (LESSER-EARTH) Trial. Circulation 2013; 127: 873-881. [Pub Med] [Texto completo]

Autores: Eduardo Barge y Marisa Crespo

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