La insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección preservada (FEp) es una entidad que se diagnostica con frecuencia y que no tiene un tratamiento eficaz.

La activación del receptor mineralocorticoide (RM) por la aldosterona contribuye a la fisiopatología de la IC por varios mecanismos: retención de Na, pérdida de K, disfunción endotelial, inflamación vascular, fibrosis e hipertrofia. Los antagonistas del RM (espironolactona y eplerenona) han demostrado reducir la mortalidad total y cardiovascular en IC con FE deprimida, pero se desconoce si este beneficio ocurre también en IC con FEp.

El estudio Aldo-DHF (Aldosterone Receptor Blockade in Diastolic Heart Failure) fue diseñado para evaluar el efecto de la espironolactona sobre la función diastólica y la capacidad de ejercicio en pacientes con IC y FEp. Es un ensayo clínico, multicentrico, prospectivo y randomizado, doble ciego, placebo control realizado en Alemania y Austria. Incluyó a 422 pacientes ambulatorios (edad media 67 DS 8 años, 52% mujeres).

Los pacientes fueron aleatorizados a recibir 25 mg/dia de espironolactona (n=213) vs placebo (n=209) y seguimiento de 12 meses.

Criterios de inclusión: Edad ≥ 50 años, IC crónica NYHA II-III, FEp (FE ≥ 50%) y evidencia ecocardiografica de disfunción diastólica (grado ≥ 1) o fibrilación auricular y máxima capacidad de ejercicio de ≤ 25 ml/kg/min.

Objetivo primario: Los 2 objetivos co-primarios fueron cambios en la función diastólica (E/e’) y capacidad máxima de ejercicio (VO2 pico), ambos a los 12 meses.

Resultados: El parámetro ecocardiográfico de función diastólica (E/e’) disminuyó de 12,5 (DS 3,6) a 12,1 (DS 3,7) con espironolactona y aumentó con placebo de 12,8 (DS 4,4) a 13,6 (DS 4,3) (diferencia media ajustada -1,5; IC 95% -2,0 a -0,9; p< 0,001). No hubo diferencias en el VO2 pico en ambos grupos. La espironolactona indujo remodelado inverso  (disminución del índice de masa ventricular izquierda; diferencia -6 g/m2;IC 95% -10 a -1 g/m2; p=0,09) y mejoría en la activación neuroendocrina (NTpBNP) pero no mejoró los síntomas de IC o calidad de vida. La espironolactona aumentó modestamente los niveles de potasio (+0,2 mmol/L, IC 95% +0,1 a + 0,3 ; p<0,001) y disminuyó la tasa de filtración glomerular (-5 ml/min/1,73 m2; IC95% -8 a -3 ml/min/1,73 m2; p<0,001) sin efecto sobre las hospitalizaciones.

En resumen, tras 12 meses de tratamiento los pacientes asignados a espironolactona tuvieron mejoría en parámetros ecocardiograficos de disfunción diastólica y masa ventricular izda, pero sin efecto en mejoría de síntomas de IC, capacidad de esfuerzo o calidad de vida. La espironolactona se asoció con reducción leve en el filtrado glomerular sin hiperkalemia marcada.

En el editorial acompañante se especula si estos pacientes tenían realmente  IC o si esta era severa. En la población estudiada no está claro que la disfunción cardiaca fuese severa. Pocos pacientes estaban tomando diuréticos de asa y había poca evidencia de elevación de las presiones de llenado. La E/e’ estaba en la ”zona gris” de diagnostico, la hipertrofia de ventrículo izquierdo era bordeline, el volumen de la aurícula izda no esta aumentado y las concentraciones de NTpBNP con frecuencia no estaban elevadas y eran menores que en otros ensayos de IC con FEp (158 ng/ml en Aldo-DHF comparado con 339 ng/ml en I-PRESEVE). La distancia media en el test de la marcha  en el Aldo-DHF era de 530 m, sustancialmente mayor que en el PEP-CHF de 290 m. En definitiva la disfunción cardiaca en el Aldo-DHF parece que pudiera no haber sido tan severa y por tanto que eso explicase la ausencia de beneficio probado con la espironolactona. 

En definitiva, para conocer el efecto de la espirolactona sobre la mortalidad en IC con FEp, tendremos que esperar a los resultados del estudio TOPCAT (ya finalizado y pendiente de publicación) que incluyó a 3.445 pacientes con FEVI ≥ 45% y cuyos objetivos primarios son muerte cardiovascular, hospitalización por IC o muerte cardiaca reanimada.

Referencias:

Edelmann F, Wachter R, Dchmidt AG. et al Effect of spironolactone on diastolic function and exercise capacity in patients with heart failure with preserved ejection fraction: the Aldo-DHF randomized controlled trial. JAMA 2013; 309: 781-791 [Pub Med] [Texto completo]

Cleland JGF and Pellicori P. Defining diastolic heart failure and identifying effective therapies. JAMA 2013; 309: 825-6. [Pub Med] [Texto completo] 

Palabras clave: insuficiencia cardiaca, espironolactona, Fracción de eyección preservada.

Autora: Marisa Crespo

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