PALLAS
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| PALLAS (The Permanent Atrial fibriLLAtion Outcome Study Using Dronedarone on Top of Standard Therapy 10.1056/NEJMoa1109867 | |||||||
| Importancia | La dronedarona restaura el ritmo sinusal y reduce las hospitalizaciones o muerte en fibrilación auricular paroxística. Además disminuye la frecuencia ventricular en las recurrencias | ||||||
| Hipótesis | Dronedarona reduce la tasa de eventos cardiovasculares mayores, incluyendo muerte, en pacientes de alto riesgo cardiovascular con FA permanente | ||||||
| Diseño | Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, internacional, multicéntrico para evaluar los efectos de dronedarona 400 mg dos veces en comparación con placebo (proporción 1:1) en pacientes con fibrilación auricular permanente y factores de riesgo adicionales | ||||||
| Población | Se incluyeron pacientes con FA permanente o flutter, de 65 o más años y con al menos alguno de los siguientes factores de riesgo cardiovascular: historia de enfermedad arterial coronaria o arterial periférica, ictus o AIT previo, IC sintomática (definida como clase II o III de la NYHA y/o algún ingreso en el último año por esta causa, pero no en el último mes) | ||||||
| Exclusiones | FA paroxística o persistente, uso de DAI, bradicardia diurna < 50 lpm o intervalo QTc > 500 mseg | ||||||
| Variables principales | Primera variable coprincipal: Combinacion de ictus, infarto de miocardio, embolismo sistémico o muerte por causa cardiovascular. | ||||||
| Segunda variable coprincipal: hospitalizaciones por causa cardiovascular y muerte por cualquier causa. | |||||||
| Variables secundarias | Muerte por causas cardiovasculares, muerte por arritmia, hospitalización recurrente por causas cardiovasculares, número total de noches en el hospital por razones cardiovasculares, síndrome coronario agudo, ictus o embolismo sistémico, hospitalización por insuficiencia cardíaca o episodio de insuficiencia cardíaca sin hospitalización, y muerte por cualquier causa. | ||||||
| Seguimiento | Finalizó precozmente por razones de seguridad. En total 3236 pacientes fueron randomizados con una mediana de seguimiento de 3.5 meses. | ||||||
| Análisis | Por intención de tratar | ||||||
| Financiación | Sanofi-Aventis | ||||||
| TABLA 1.-CARACTERÍSTICAS BASALES | |||||
| CARACTERÍSTICA | DRONEDARONA (N=1619) | PLACEBO (N=1617) | |||
| Edad | |||||
| Media (años) | 75.0 ± 5.9 | 75.0 ± 5.9 | |||
| 65 a < 75 años --- no. (%) | 783 (48.4) | 779 (48.2) | |||
| ≥75 años --- no. (%) | 836 (51.6) | 838 (51.8) | |||
| Sexo masculino ---- no. (%) | 1051 (64.9) | 1040 (64.3) | |||
| Frecuencia cardíaca --- lpm | 77 ± 16 | 78 ± 16 | |||
| Tensión arterial sistólica --- mm Hg | 133 ± 17 | 133 ± 17 | |||
| Factores de riesgo --- no. (%) | |||||
| Enfermedad arterial coronaria | 661 (40.8) | 666 (41.2) | |||
| Insuficiencia cardíaca sintomática | 233 (14.4) | 240 (14.8) | |||
| FEVI ≤ 40% | 345 (21.3) | 335 (20.7) | |||
| Antecedente de ictus o AIT | 436 (26.9) | 458 (28.3) | |||
| Enfermedad arterial periférica | 187 (11.6) | 213 (13.2) | |||
| Edad ≥ 75 años más HTA y diabetes | 294 (18.2) | 276 (17.1) | |||
| CHADS2 score | |||||
| Media | 2.8 ± 1.2 | 2.9 ± 1.2 | |||
| ≥2 --- no. (%) | 1427 (88.1) | 1444 (89.3) | |||
| Duración de FA permanente > 2 años -- no. (%) | 1119 (69.1) | 1124 (69.5) | |||
| Insuficiencia cardíaca --- no. (%) | |||||
| Sin historia | 512 (31.6) | 535 (33.1) | |||
| NYHA I | 234 (14.5) | 209 (12.9) | |||
| NYHA II | 732 (45.2) | 749 (46.3) | |||
| NYHA III | 141 (8.7) | 124 (7.7) | |||
| Otros factores de riesgo | |||||
| Infarto de miocardio previo | 392 (24.2) | 420 (26.0) | |||
| Antecedente CABG | 236 (14.6) | 206 (12.7) | |||
| Marcapasos | 229 (14.1) | 218 (13.5) | |||
| Hipertensión | 1352 (83.5) | 1385 (85.7) | |||
| Diabetes mellitus | 573 (35.4) | 598 (37.0) | |||
| TABLA 2.- OBJETIVOS DEL ESTUDIO | ||||||
| OBJETIVO | DRONEDARONA | PLACEBO | HAZARD RATIO (95% CI) | |||
| No. de Eventos | Ratio/100 pacientes año | No. de Eventos | Ratio/100 pacientes año | |||
| Primer objetivo coprimario | 43 | 8.2 | 19 | 3.6 | 2.29 (1.34-3.94) | |
| Segundo objetivo coprimario | 127 | 25.3 | 67 | 12.9 | 1.95 (1.45-2.62) | |
| Muerte | ||||||
| Por cualquier causa | 25 | 4.7 | 13 | 2.4 | 1.94 (0.99-3.79) | |
| Por causas cardiovasculares | 21 | 4.0 | 10 | 1.9 | 2.11 (1.00-4.49) | |
| Por arritmia | 13 | 2.5 | 4 | 0.8 | 3.26 (1.06-10.0) | |
| Ictus | ||||||
| Cualquier tipo | 23 | 4.4 | 10 | 1.9 | 2.31 (1.11-4.88) | |
| Isquémico | 18 | 3.4 | 9 | 1.7 | 2.01 (0.90-4.48) | |
| Embolismo sistémico | 1 | 0.2 | 0 | 0.0 | NA | |
| Infarto de miocardio o angina inestable | 15 | 2.9 | 8 | 1.5 | 1.89 (0.80-4.45) | |
| Infarto de miocardio | 3 | 0.6 | 2 | 0.4 | 1.54 (0.26-9.21) | |
| Hospitalización inesperada por causas cardiovasculares | 113 | 22.5 | 59 | 11.4 | 1.97 (1.44-2.70) | |
| Hospitalización por insuficiencia cardíaca | 43 | 8.3 | 24 | 4.6 | 1.81 (1.10-2.99) | |
| Episodio de insuficiencia cardíaca u hospitalización | 115 | 23.2 | 55 | 10.7 | 2.16 (1.57-2.98) | |
| TABLA 3.- EFECTOS ADVERSOS Y ANORMALIDADES DEL LABORATORIO | ||||||
| EVENTOS | DRONERADONA | PLACEBO | p VALOR | |||
| (N= 1614) | (N= 1609) | |||||
| número (porcentaje) | ||||||
| Cualquier efecto adverso | 797 (49.4) | 600 (37.3) | <0.001 | |||
| Cualquier efecto adverso grave | 113 (7.0) | 77 (4.8) | 0.008 | |||
| Cualquier efecto adverso que lleve a interrumpir el tratamiento | 212 (13.1) | 80 (5.0) | <0.001 | |||
| Cualquier alteración de la función hepática | 61 (3.8) | 28 (1.7) | <0.001 | |||
| Astenia | 89 (5.5) | 46 (2.9) | <0.001 | |||
| Disnea | 75 (4.6) | 36 (2.2) | <0.001 | |||
| Diarrea | 101 (6.3) | 38 (2.4) | <0.001 | |||
| Alteraciones electrocardiográficas (QT prolongado) | 33 (2.0) | 16 (1.0) | 0.02 | |||
| Edema (edema periférico) | 60 (3.7) | 29 (1.8) | <0.001 | |||
| Dolor abdominal | 33 (2.0) | 15 (0.9) | 0.009 | |||
| Aumento nivel de creatinina | 49 (3.0) | 11 (0.7) | <0.001 | |||
| Infecciones de vías respiratorias bajas o pulmonares | 40 (2.5) | 42 (2.6) | 0.81 | |||
| Náuseas o vómitos | 76 (4.7) | 28 (1.7) | <0.001 | |||
| Síntomas o signos neurológicos (vértigo) | 76 (4.7) | 39 (2.4) | <0.001 | |||
| Alteraciones del ritmo y frecuencia (bradicardia) | 67 (4.2) | 19 (1.2) | <0.001 | |||
| Insuficiencia renal | 35 (2.2) | 12 (0.7) | <0.001 | |||
| Infecciones de vías respiratorias altas | 34 (2.1) | 35 (2.2) | 0.89 | |||
| Alanina aminotransferasa (ALT) y bilirrubina | ||||||
| ATL > 3 veces el límite alto de la normalidad | 22 (1.5) | 7 (0.5) | 0.05 | |||
| ALT > 3 veces el límite alto de la normalidad y bilirrubina > 2 veces el límite alto de la normalidad | 1 < 0.1) | 0 | NA | |||
| CONCLUSIONES | Dronedarona aumenta las tasas de insuficiencia cardíaca, ictus y muerte por causa cardiovascular en pacientes con fibrilación auricular permanente de alto riesgo cardiovascular. Los datos del estudio muestran que este fármaco no debería usarse en estos pacientes. | |||||
| Paula Gargallo Fernández. Última Revisión: 20/11/2011 | ||||||
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