El diagnostico precoz de insuficiencia cardiaca (IC) en atención primaria (AP) puede ser todo un reto. Es importante que se haga precozmente para no diferir el tratamiento, pero esto puede ser difícil, en especial en lugares donde pruebas diagnosticas más avanzadas como la ecocardiografía no están disponibles. 

El objetivo del presente estudio, fue determinar el valor diagnostico de la historia clínica, el examen físico y otros tests adicionales como los péptidos natriuréticos, para establecer un diagnostico de IC no aguda, de una forma eficiente y precisa en el entorno de pacientes ambulatorios en AP que se presentan con síntomas no agudos. 

El estudio fue de diseño transversal para precisión diagnostica y con validación externa. Fue realizado en Holanda, en centros de AP de referencia de 7 hospitales. Los pacientes con síntomas o signos de IC en AP eran enviados a consultas de alta resolución “1-stop-shop”, donde se realizaba un estudio protocolizado de IC incluyendo: Anamnesis (edad, genero, disnea de esfuerzo, ortopnea, fatiga, edema, historia medica, tratamiento y tabaquismo), examen físico (palpación latido del ápex, presión venosa yugular, auscultación cardiaca y pulmonar, exploración abdomen y edema), analítica general,  Rx tórax, espirometria, ECG, NT-proBNP y ecocardiograma. El medico de AP proporcionó datos de seguimiento a los 6 meses incluyendo la respuesta al tratamiento. El diagnostico de referencia de presencia o no de IC, fue determinada por un panel de resultados utilizando los datos clínicos iniciales y los datos del seguimiento a 6 meses, pero de forma ciega a los datos de los biomarcadores. Con el análisis del estudio se desarrolló una regla diagnostica con score numérico, que fue validada en 2 muestras de datos independientes del Reino Unido. 

De los 721 pacientes consecutivos incluidos (edad media 70 años, 64,5% mujeres) se confirmó IC en 207 (prevalencia del 28,7% IC 95% 25,4-32,2), de los cuales 72 (34,8%) tenían función sistólica normal. 

La combinación de 3 items de la historia clínica (edad, historia de enfermedad coronaria, y uso de diuréticos de asa) más 6 del examen físico (frecuencia cardiaca, pulso irregular, desplazamiento del ápex,  crepitantes, soplo de insuficiencia mitral, presión venosa yugular elevada) mostraron un valor diagnostico independiente (estadístico-C 0,83). El test diagnostico adicional más valiosos fue el NT-proBNP, aumentando el estadístico-C a 0,86 y resultando en una mejoría neta de la reclasificación de 69% (p<0,0001). La aplicación del algoritmo diagnóstico en 2 grupos de datos como validación externa, resultó en estadísticos C de 0,95 y 0,88, confirmando por tanto la robustez del método. 

En este estudio no se analizó la variabilidad interobservador en cuanto a la clasificación de IC como presente o ausente. 

Desde un punto de vista práctico, cuando en AP existe la sospecha de que un paciente tenga IC no aguda, un algoritmo diagnostico que incluye edad, evidencia objetiva de enfermedad coronaria previa, uso de diuréticos de asa, desplazamiento del latido del ápex, crepitantes pulmonares, pulso irregularmente irregular, soplo sugestivo de insuficiencia mitral y elevación de la presión venosa yugular, más un único test adicional, el nivel plasmático de NT-proBNP, predice con precisión la presencia o ausencia de IC numericamente. 

En definitiva, este estudio, refuerza la importancia de mantener las habilidades básicas de la anamnesis y el examen físico para reducir la incertidumbre diagnostica en la IC. 

Referencia: Kelder JC, et al The Diagnostic Value of Physical Examination and Additional Testing in Primary Care Patients With Suspected Heart Failure. Circulation 2011; 124:2865-2873 [Pub Med] [Texto Completo] 

Autora: Marisa Crespo

Marisa Crespo. Diagnostico de insuficiencia cardiaca en atención primaria. La importancia del examen físico.

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