Las alternativas terapéuticas en pacientes con diabetes mellitus (DM) e insuficiencia cardiaca (IC) son limitadas respecto a aquellos pacientes diabéticos sin IC. Se ha observado que las tiazolidinedionas en pacientes con escasa reserva contráctil pueden exacerbar la IC y se contraindican en aquellos que presentan una clase funcional NYHA III-IV. Varios estudios observacionales apoyan el uso de metformina en pacientes con IC estable, sin evidenciarse un incremento de mortalidad ni de acidosis láctica en este contexto respecto a otros hipoglucemiantes. Sin embargo, no existen estudios prospectivos que evalúen su empleo en este contexto.

Un estudio reciente evaluó la seguridad y beneficios de la metformina en pacientes con IC y DM. Para ello identificaron en el sistema informático DARTS (Diabetes Audit and Research in Tayside Scotland) aquellos pacientes con DM e IC (diagnóstico de IC posterior al de DM) tratados con antiabéticos orales (sulfonilureas o metformina) en el primer año tras el diagnóstico de IC. Todos los pacientes fueron seguidos prospectivamente desde la fecha índice (diagnóstico de IC) hasta el evento primario o la terminación del estudio. Los objetivos del estudio fueron evaluar la mortalidad por todas las causas a 1 año (corto plazo) y hasta el final del periodo de seguimiento (largo plazo). Se incluyeron 422 pacientes (edad media 75.4±0.5; 46,2% mujeres) de los cuales 68 pacientes se encontraban a tratamiento con metformina, 217 recibían únicamente sulfonilureas y 137 se hallaban con un tratamiento combinado (sulfonilureas y metformina). Se observó que en el grupo tratado con metformina presentaban un uso más frecuente de aspirina (p = 0,001) e IECAs (p = 0,03) y valores de creatinina más bajos (p < 0,001). No se observaron otras diferencias significativas en las características basales de las 3 cohortes. La mortalidad a corto y largo plazo fue significativamente mayor en la cohorte de pacientes tratados con sulfonilureas, respecto a los pacientes tratados con metformina en monoterapia o en combinación con sulfonilureas (OR 0.56; 95% IC 0.38-0.84 para mortalidad a 1 año y OR 0.53 95% IC 0.33-0.67 para mortalidad a largo plazo). Tras realizar un ajuste por las diferencias basales y posibles factores de confusión se observó que pacientes tratados con metformina en monoterapia o en combinación presentaban un riesgo un 30% y 40% inferior de mortalidad respecto a los tratados únicamente con sulfonilureas.
La resistencia a la insulina, principal vía fisiopatólógica de la DM en pacientes con IC, se asocia con disfunción endotelial, inflamación, incremento de estrés oxidativo y progresión de la IC. Aunque el mecanismo de acción de la metformina no está completamente determinado, parece que su acción sensibilizante a la insulina podría explicar el efecto beneficioso de dicho fármaco en pacientes con DM e IC. Son necesarios, sin embargo, estudios randomizados y prospectivos que confirmen estos hallazgos.

Raquel Marzoa y Marisa Crespo. Efecto beneficioso de metformina en pacientes diabéticos con insuficiencia cardiaca

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