Parece razonable prescribir solo doble antiagregación (aspirina + clopidogrel) en pacientes con score CHADS2 de 0 o 1. En pacientes con score CHADS2 mayor de 1 se impone la triple terapia salvo que su riesgo de sangrado con triple terapia sea inaceptablemente alto. La exposición a la triple terapia debe limitarse usando stents no recubiertos (BMS) en vez de recubiertos (DES) cuando sea posible. En opinión de los autores, en los pacientes con BMS la triple terapia debe limitarse 1 mes (3 meses en los pacientes con stent Cypher y 6 meses en los pacientes con stent Taxus).

Los metaanálisis de estudios aleatorizados en pacientes con FA no valvular indican que la warfarina reduce el riesgo de ictus/embolismo sistémico en un 64% comparado con placebo y en un 39% comparado con aspirina.
El estudio ACTIVE W demostró que la warfarina reduce el riesgo de ictus/embolismo sistémico en pacientes con FA no valvular en un 42% comparado con la doble antiagregación (aspirina + clopidogrel) y el estudio ACTIVE A encontró que aspirina + clopidogrel reducen el riesgo de ictus/embolismo sistémico en un 28% comparado con aspirina.
En el estudio RELY, el dabigatran (150 mg/12h) redujo la tasa de ictus en pacientes con FA no valvular comparado con warfarina con menos hemorragia intracraneal y el dabigatran (110 mg/12h) redujo la tasa de ictus/embolismo sistémico igual que warfarina con menos hemorragia mayor.
Las guías de práctica clínica actual recomiendan anticoagular a pacientes con FA y score CHADS2 mayor de 1, anticoagular o antiagregar con aspirina a los pacientes con score CHADS2 de 1 y antiagregar con aspirina a los pacientes con score CHADS2 de 0.
En pacientes con stent, la doble antiagregación con aspirina + clopidogrel reduce el riesgo de muerte cardiaca o infarto comparado con aspirina o con aspirina + warfarina. Las guías recomiendan la doble antiagregación tras la implantación de un stent no recubierto (BMS) durante al menos 1 mes y tras la implantación de un stent recubierto (DES) al menos durante 1 año. En pacientes con alto riesgo de sangrado (ver después), las guías recomiendan acortar el periodo de doble antiagregación a 2 semanas con un BMS y a 3 y 6 meses con los stents DES Cypher (sirolimus) y Taxus (paclitaxel), respectivamente.
En los pacientes con FA no valvular y stent coronario, la triple terapia (anticoagulante oral, clopidogrel y aspirina) mantiene su eficacia en prevenir el ictus/embolismo sistémico y la trombosis del stent a expensas de aumentar el riesgo de hemorragia. El riesgo de hemorragia mayor con triple terapia en un metaanálisis de 10 estudios observacionales con un total de 1349 pacientes fue de 2.2% a los 30 días (entre 0.7% y 3.7%) y del 12% a los 12 meses. El riesgo a los 30 días parece bastante aceptable pero no asi el riesgo a los 12 meses, lo que implica que se debe minimizar el número de pacientes con FA a los que se implanta un DES.
Parece razonable prescribir solo doble antiagregación en pacientes con FA y stent con score CHADS2 de 0 o 1. En pacientes con score CHADS2 mayor de 1 se impone la triple terapia salvo que su riesgo de sangrado con triple terapia sea inaceptablemente alto. Los factores mayores de riesgo de sangrado incluyen la edad por encima de los 75 años, la insuficiencia renal severa (aclaramiento <30), el sangrado gastrointestinal en los últimos 6 meses y la HTA descontrolada (>160/110).
La exposición a la triple terapia debe limitarse usando BMS en vez de DES cuando sea posible. En opinión de los autores del artículo, en los pacientes con DES la triple terapia debe limitarse a 3 meses con el stent Cypher y a 6 meses con el stent Taxus.

Las estrategias que pueden reducir el riesgo de sangrado con la triple terapia incluyen dar una dosis de aspirina de solo 75-100 mg/día, añadir un inhibidor de la bomba de protones (su interacción con clopidogrel no es relevante clínicamente) y mantener un rango de INR entre 2-0 y 2.5.

Autor: Javier Ortigosa.

Javier Ortigosa. Triple terapia en pacientes con fibrilación auricular y stent coronario

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