Un estudio sugiere que la disfunción renal es un potente predictor de fenómenos embólicos en fibrilación auricular y debería formar parte de las escalas de predicción de riesgo.

Una de las principales consecuencias de la fibrilación auricular (FA) es la posibilidad de aparición de eventos embólicos en forma de ictus, accidente isquémico transitorio (AIT) o embolia sistémica. El riesgo de aparición de estos eventos es diferente en cada paciente y depende de la presencia de otros factores de riesgo embolígeno. Se han desarrollado diferentes escalas de riesgo, de las cuales la más usada es la archiconocida CHADS2, sobre todo por su simplicidad. La principal limitación de esta escala es que no discrimina bien entre los pacientes de riesgo bajo (que no precisarían anticoagulación) y moderado (que sí la precisarían); para intentar paliar este defecto se elaboró la escala CHA2DS2-VASc, que resuelve parcialmente esta limitación a costa de asignar muchos más pacientes al grupo de riesgo moderado. Además, ambas escalas tienen una limitación común: las variables incluídas sólo explican el 50-60% del riesgo total del paciente, lo que quiere decir que existen otras variables con importancia predictiva no contempladas en estos modelos.
Una de estas posibles variables es la insuficiencia renal. Diversos estudios han sugerido que el grado de disminución del filtrado glomerular es un potente predictor independiente de ictus-embolia en pacientes con FA. Los autores del presente trabajo decidieron definir los factores de riesgo independientes de ictus-embolia a partir de los datos de un gran estudio, escogiendo el ROCKET-AF; una vez identificados, construyeron una escala de riesgo que posteriormente se validó con los datos de una muestra diferente, la proveniente del estudio ATRIA (ambos estudios ya han sido comentados en estos flashes).
El  estudio ROCKET AF consistió, en resumen, en un ensayo clínico aleatorizado que incluyó a 14264 pacientes con FA no valvular, riesgo embolígeno moderado-alto y aclaramiento de creatinina ≥30 mL/min a recibir rivaroxaban o warfarina. Tras un seguimiento mediano de 1.94 años, aplicando un modelo de riesgos proporcionales de Cox, se identificaron los siguientes factores de riesgo independientes de ictus-embolia, ordenados de mayor a menor valor predictivo:

• historia de ictus o AIT previo
• aclaramiento de creatinina disminuido (estimado según la fórmula de Cockcroft-Gault ó MDRD)
• tensión arterial diastólica elevada
• FA persistente (frente a paroxística)
• enfermedad vascular
• frecuencia cardíaca elevada.

Curiosamente, no fueron predictores independientes la edad, diabetes, insuficiencia cardíaca ni la hipertensión arterial incluída como variable dicotómica (es decir, ninguno de los componentes de la escala CHADS2 salvo la S-troke). En base a estos datos, propusieron una nueva escala R2CHADS2 (incorpora todos los elementos de la escala CHADS2 y añade 2 puntos por un aclaramiento de creatinina <60 ml/min) y evaluaron su poder predictivo en la población del estudio ATRIA, observando que el poder discriminatorio de ambas fue similar pero la escala RSCHADS2 mejoró en un 17% el índice de reclasificación neto. También observaron que una escala muy sencilla que incluyó sólo el antecedente de ictus-AIT y el aclaramiento de creatinina <60 ml/min tuvo un poder discriminatorio similar a la escala CHADS2.
Los autores concluyen que la disfunción renal es un potente predictor de ictus-embolia en pacientes con FA no valvular y, por tanto, debería ser incluído en futuras escalas de predicción de riesgo embolígeno. Este estudio merece muchas matizaciones, algunas de las cuales pueden ser:

1. Fue elaborado en base a los datos de un estudio en el que se incluyeron pacientes de alto riesgo embolígeno (mediana de CHADS2: 3), población en la que hay pocas dudas sobre la conveniencia de anticoagular, mientras que el grupo de pacientes con CHADS2=1 (que son aquellos en los que esta escala discrimina peor y, por tanto, plantean habitualmente las dudas clínicas) está muy infra-representado.
2. Los pacientes del ROCKET-AF estaban anticoagulados, por lo que los factores de riesgo embolígeno encontrados realmente identifican a los pacientes cuyo riesgo de ictus-embolia está mal controlado con la anticoagulación, no a pacientes con FA todavía sin anticoagular.
3. La muestra de validación (pacientes del estudio ATRIA) es un grupo de pacientes en los que ya se sabía que la disfunción renal era un predictor importante de ictus-embolia.

Referencia: Piccini JP, Stevens SR, Chang Y, Singer DE, Lokhnygina Y, Go AS, Patel MR, Mahaffey KW, Halperin JL, Breithardt G, Hankey GJ, Hacke W, Becker RC, Nessel CC, Fox KAA, Califf RM, for the ROCKET AF Steering Committee and Investigators. Renal dysfunction as a predictor of stroke and systemic embolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Validation of the R2CHADS2 index in the ROCKET AF (Rivaroxaban
Once-daily, oral, direct factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) and ATRIA (AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation) Study Cohorts. Circulation 2013;127:224-232. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera

La implantación de prótesis transcatéter en posición aórtica (comúnmente conocida como TAVI) es un procedimiento en auge, con un volumen de pacientes sometidos a este tipo de intervención en aumento de manera exponencial. Se ha demostrado la eficacia y seguridad del implante, y ya se dispone de datos acerca de la evolución de los pacientes sometidos a TAVI a corto y medio plazo. Estos pacientes son seguidos de forma muy estrecha por los profesionales que llevan a cabo este tipo de procedimientos, y una de las cuestiones que más interés suscita con respecto a estos dispositivos es la durabilidad a largo plazo.

Se han publicado recientemente por un grupo italiano tres casos de trombosis protésicas en los dos primeros años tras el implante, con una presentación clínica y unos signos ecocardiográficos que se interpretaron inicialmente como degeneración protésica precoz.

El primer caso se trataba de un paciente de 83 años al que se le había implantado una prótesis Sapien XT de 26 mm por estenosis aórtica severa, con un gradiente medio al alta de 11 mmHg, y sin regurgitación residual. Recibía tratamiento con doble antiagregación y había mejorado clínicamente; a los 6 meses, todavía recibiendo doble antiagregación el paciente había empeorado de clase funcional y en la exploración ecocardiográfica (transesofagico) el gradiente medio era de 68 mmHg, con engrosamiento y restricción del movimiento de las valvas, sin visualización directa de trombo.  A pesar de esto, se inició tratamiento anticoagulante con antivitamina K reduciendo el gradiente transprotesico a los dos meses al nivel inicial (11 mmHg).

El segundo caso reportado, paciente de 81 años, también sometido a implante de prótesis transcatéter por estenosis aórtica severa, presentaba al alta un gradiente medio de 8 mmHg, e insuficiencia aórtica perivalvular trivial. Recibió doble antiagregacion durante tres meses, y posteriormente con apirina únicamente. A los 15 meses, presenta empeoramiento de clase funcional con aumento significativo del gradiente transprotesico medio, a 45 mHg, sin empeoramiento de la regurgitacion paravalvular. Se instauró tratamiento anticoagulante y se redujo significativamente el gradiente transprotesico medio, a 19 mmHg, con desaparición de los síntomas.

El último caso presentado es el de un paciente de 83 años, al que se le implantó vía femoral una prótesis SAPIEN XT de 26 mm, presentando tras el implante un gradiente medio de 9 mmHg y regurgitacion ligera paravalvular. A los dos años del implante, presenta empeoramiento de clase funcional, en NYHA III, y presenta en la exploración ecocardiográfica incremento del gradiente medio a 37 mmHg, sin aumento del “leak” paravalvular; siguiendo las experiencias previas, se inicia terapia anticoagulante con la consiguiente mejoría clínica y de los parámetros ecocardiográficos ( reducción del gradiente medio a 13 mmHg).

Estos tres casos de pacientes con incremento progresivo de los gradientes transprotesicos, y desarrollo de síntomas acompañantes, sugerían inicialmente degeneración protésica precoz. No obstante, los autores, ante la ausencia de otros signos ecocardiograficos sugestivos de disfunción protésica como la ausencia de calcificaciones unidos al poco tiempo transcurrido tras el implante, optaron por ensayar con éxito la terapia anticoagulante a pesar de no observar trombos en la ecocardiografía.

Estos casos son ilustrativos y ante casos similares, que podrían conllevar un abordaje terapéutico de nuevo implante de otro dispositivo, procedimiento de “valve in valve”, si se interpretan como degeneración protésica precoz, se debe tener en cuenta la posibilidad de que se trate de una trombosis con trombo laminar difícil de identificar en la ecocardiografia, que forma una capa adherida a las valvas confiriéndoles la apariencia engrosada; como se ha reportado, estos pacientes presentan una respuesta rápida y satisfactoria con el tratamiento anticoagulante, constituyendo una opción que se debe contemplar antes de optar por otro procedimiento. Por otra parte, la investigación futura en pacientes sometidos a implante de prótesis transcateter deseablemente debe aportar datos acerca del tratamiento antitrombótico óptimo en los pacientes sometidos a TAVI, actualmente manejados de forma empírica. 

Referencia:

1.- Latib A, Messika-Zeitoun D, Maisano F, et al. Reversible Edwards Sapien XT dysfunction due to prosthesis thrombosis presenting as early structural deterioration [correspondence]. J Am Coll Cardiol 2012; DOI:10.1016/j.jacc.2012.10.016. [Pub Med] [Texto completo]

La Comisión Europea ha aprobado el empleo del nuevo anticoagulante oral APIXABAN para su uso en Fibrilación Auricular (FA) no valvular; también ha aprobado el uso de RIVAROXABAN