El estudio POISE-2 es un ensayo clínicorandomizado controlado, multicentrico, con un diseño factorial 2x2 para evaluar por separado los efectos de la aspirina frente a placebo y de la clonidina frente a placebo en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca. Se presentaron los resultados recientemente en el congreso de la ACC 2014, y se publicó simultáneamente en The New EnglandJournal of Medicine. Aquí se comentarán los resultados del estudio referentes a la aspirina. Se randomizaron los pacientes estratificando según tratamiento con aspirina (AAS)previo a su inclusión en el estudio o inicio del tratamiento con aspirina tras su inclusión en el mismo. El tratamiento consistía en la administración de 200 mg de aspirina o placebo antes de la cirugía y 100 mg después durante 30 dias, o bien durante 7 dias en aquellos que recibían tratamiento con aspirina con anterioridad. Estos, tras los 7 días volvían a recibir la dosis habitual de su tratamiento crónico.

Los resultados de seguridad de dos regímenes terapéuticos con Plasugrel en el marco del intervencionismo coronario percutáneo, procedentes del estudio ACCOAST y de los que ya se informó con anterioridad en Cardioatrio, han ocasionado la publicación en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) de una carta elaborada por los laboratorios Lilly y Daiichi-Sankyo y revisada por la propia AEMPS.

La medicación antitrombotica adecuada en pacientes con fibrilación auricular (FA) y enfermedad coronaria continua siendo objeto de debate. Las guias de práctica clínica europeas recomiendan tras un infarto o tras intervencionismo añadir a la anticoagulación oral doble antiagregacion, durante un periodo entre un mes y un año, dependiendo de factores adicionales como tipo de stent implantado o riesgo adicional de sangrado; no obstante, dichas recomendaciones se realizan con bajo grado de evidencia (nivel de evidencia C). Esta estrategia aumenta sustancialmente el riesgo de sangrado, por ello se recomienda la supresión de uno de los antiagregantes una vez disminuye el riesgo de recurrencia de eventos isquémicos o de trombosis del stent implantado. El beneficio de un antiagregante adicional a la anticoagulación oral una vez finalizado el periodo vulnerable es desconocido. En este contexto recientemente se ha publicado un estudio de cohortes1 con datos procedentes del Registro Nacional Danés de pacientes con FA y cardiopatía isquémica estable, definida como pacientes con antecedente de infarto de miocardio (IAM) o intervencionismo previo, sin eventos en el año tras el evento índice, eventos definidos como hospitalización por angina (estable o inestable) o infarto. Se siguieron entre 2002 hasta el fin del estudio en diciembre 2011. Los eventos que se valoraron en el seguimiento fueron IAM o muerte de origen coronario, ictus o embolismos sistémicos fatales o no fatales y los sangrados, fatales o no. En el estudio se acumularon un total de 28947 personas-año, y los regímenes de tratamiento antitrombotico mas empleados fueron tratamiento con anticoagulantes antivitamina K sólamente (14%), anticoagulantes antivitamina K con Aspirina (AAS) (26%) y AAS en monoterapia (45%). Más del 90% de los pacientes en el momento de la inclusión presentaban score de riesgo de tromboembolismo ≥ 2 según la escala CHA2DS2-VASc. Considerando como referencia los pacientes tratados con antivitamina K en monoterapia, y tras ajustar por edad, sexo, año de inclusión, infarto de miocardio e intervencionismo en el evento índice, no se observo reducción del riesgo del evento combinado IAM o muerte de origen coronaria al añadir AAS a los anticoagulantes (HR1,12, IC 95% 0,94-1,34), ni al añadir clopidogrel (1,53, IC 95% 0,93-2,52); se observó incluso riesgo superior de la doble antiagregación con o sin anticoagulación oral. Respecto a los eventos tromboembolicos, el riesgo fue similar en los pacientes recibiendo un régimen de tratamiento que incluyese un anticoagulante, mientras que el riesgo fue superior en aquellos que no recibieron anticoagulación. En cuanto a la seguridad, el riesgo de sangrado se incrementó significativamente al adicionar uno o dos antiagregantes (HR 2,81, IC95% 1,82-4,33), AAS ( HR 1,5, 95% IC 1,23-1,82) o Clopidogrel (HR 1,84, 95%IC 1,11-3,06) a los anticoagulantes; de modo global, no se evidenció beneficio de la adición de un antiagregante a la anticoagulación oral en relación al riesgo del evento combinado IAM, tromboembolismo, sangrado y mortalidad de cualquier causa. Los modelos de riesgo de Cox ajustados analizando por separado los pacientes con y sin intervencionismo previo mostraron resultados similares al análisis principal.

Edoxabán (Lixiana®, Daiichi-Sankyo) es un nuevo anticoagulante oral, cuyo mecanismo de acción consiste en la inhibición directa y reversible del factor X activado. Tiene un 62% de biodisponibilidad y su excreción es del 50% por vía renal. Ha sido evaluado previamente en el contexto del tromboembolismo venoso con igual eficacia que la warfarina para la prevención de recurrencias sintomáticas de tromboembolismos venosos con un perfil de seguridad más favorable, con menos riesgo de sangrado.

Recientemente ha surgido evidencia acerca de un nuevo anticoagulante oral, el EDOXABAN, comparado con warfarina en la FA no valvular en el ensayo clinico ENGAGE AF-TIMI 48. En este estudio EDOXABAN mostró una eficacia no inferior a la warfarina en cuanto a la prevención de ictus y embolismos, si bien la dosis baja es menos eficaz en cuanto a la prevención de ictus isquémicos, y con mejor perfil de seguridad en el seno del ensayo clínico que la warfarina. Se suma así a las alternativas en la anticoagulación oral que constituyen el Dabigatran evaluado en el ensayo clínico RE-LY, el Rivaroxaban (estudio ROCKET AF) y el Apixaban (estudio ARISTOTLE). En estos estudios se han incluido pacientes de diferente perfil de riesgo y con diferentes características clínicas, por lo que no disponían de robustez para evaluar con seguridad los resultados en determinados subgrupos.

El empleo del dabigatrán como alternativa a la warfarina o acenocumarol como anticoagulante oral en la fibrilación auricular (FA) no valvular está aprobado en más de 80 países en base a los resultados del ensayo clínico RELY. En este estudio que comparó dos dosis de Dabigatrán oral frente a Warfarina se demostró superioridad de la dosis alta de Dabigatran (150 mg/12h) y no inferioridad de la dosis de 110 mg/12h en la prevención de eventos tromboembolicos en comparación con la Warfarina. Respecto a la seguridad de este fármaco, con la dosis baja se observaban significativamente menos sangrados mayores que con Warfarina. Con la dosis alta de Dabigatrán no hubo diferencias significativas en los sangrados mayores. No obstante, la falta de un antídoto especifico y efectivo frente a Dabigatrán para el manejo de las complicaciones hemorrágicas graves supone una limitación para muchos de los clínicos.