ANTICOAGULACION ORAL: ¿NUEVOS ANTICOAGULANTES? ¿ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K? NUEVO METAANALISIS

05 Feb 2014 09:27
Categoría padre: Contenidos Generales

Recientemente ha surgido evidencia acerca de un nuevo anticoagulante oral, el EDOXABAN, comparado con warfarina en la FA no valvular en el ensayo clinico ENGAGE AF-TIMI 48. En este estudio EDOXABAN mostró una eficacia no inferior a la warfarina en cuanto a la prevención de ictus y embolismos, si bien la dosis baja es menos eficaz en cuanto a la prevención de ictus isquémicos, y con mejor perfil de seguridad en el seno del ensayo clínico que la warfarina. Se suma así a las alternativas en la anticoagulación oral que constituyen el Dabigatran evaluado en el ensayo clínico RE-LY, el Rivaroxaban (estudio ROCKET AF) y el Apixaban (estudio ARISTOTLE). En estos estudios se han incluido pacientes de diferente perfil de riesgo y con diferentes características clínicas, por lo que no disponían de robustez para evaluar con seguridad los resultados en determinados subgrupos.

Se ha publicado recientemente un metaanalisis¹ que incluye 71683 pacientes, 42411 pacientes con nuevos anticoagulantes y 29272 pacientes con warfarina. Se han analizado los eventos ictus y embolismos sistémicos, ictus isquémico, ictus hemorrágico, sangrado mayor, hemorragia intracraneal, infarto de miocardio, sangrado gastrointestinal y mortalidad global.

De modo global, la edad media de los pacientes incluídos fue 71,6 años en el grupo de los nuevos anticoagulantes versus 71,5 en el grupo de Warfarina; el 38% mayores de 75 años en ambos grupos y en torno al 38% de mujeres en ambos grupos. La puntuación media del score CHADS2 en ambos grupos de modo global fue de 2,6; el seguimiento medio fue de 2,2 años. Los pacientes anticoagulados estuvieron en rango terapéutico una mediana del 65% del tiempo.

En cuanto a los resultados los nuevos anticoagulantes, incluyendo únicamente los pacientes con dosis altas de Dabigatran y de Apixaban, mostraron una reducción del 19% de los ictus y embolismos sistémicos, RR 0,81 (IC 95% 0,73-0,91, p<0,0001), fundamentalmente a expensas de la reducción de los ictus hemorrágicos. Esta reducción es consistente en los subgrupos evaluados, independientemente del sexo, diabetes, score CHADS2, Ictus previo, función renal, tiempo en rango terapéutico de INR, y antecedente o no de tratamiento con antagonistas de la Vitamina K. También mostraron reducción significativa de la mortalidad global en un 10%, RR 0,90 (IC 95% 0,85-0,95), p=0,0003. No hubo diferencias significativas en relación a los Infartos de Miocardio (IAM) ni en cuanto a los ictus isquémicos.

En relación al perfil de seguridad, los nuevos anticoagulantes mostraron una reducción de los sagrados intracraneales del 52%, (RR 0,48, IC 95% 0,39-0,59), P<0,0001 asociado a un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal RR 1,25, IC 95% 1,01-1,55, p=0,043). En referencia a los sangrados mayores (incluyendo únicamente las dosis altas) los nuevos anticoagulantes se asociaron a una reducción no significativa del 14% de los sangrados mayores. Respecto al análisis por subgrupos, se observó interacción entre el riesgo de sangrado mayor y el tiempo en rango terapéutico con el tratamiento con Warfarina, de forma la reducción de los sangrados mayores con los nuevos anticoagulantes era significativamente superior en aquellos con tiempo en rango terapéutico menor del 66%.

Respecto a las dosis bajas de los nuevos anticoagulantes orales, estos regímenes mostraron eficacia similar a la warfarina en la prevención de ictus o embolismos, con mas riesgo de ictus isquémicos compensada por menor riesgo de ictus hemorrágicos, menos sangrados intracraneales, y similar riesgo de sangrados gastrointestinales. La reducción observada respecto a los sangrados mayores no fue significativa estadísticamente. Las dosis bajas de estos anticoagulantes reducen también la mortalidad global en este metaanalisis.

Realizando un análisis de forma global, incluyendo ambos regímenes de dosis altas y bajas, disminuye la magnitud de la reducción de los eventos ictus y embolismos sistémicos y disminuyen los sangrados respecto a warfarina.

En resumen, los datos acumulados de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos pivotales de los nuevos anticoagulantes muestran una eficacia similar a Warfarina en la prevención de ictus isquémicos, pero con la mitad de riesgo de ictus hemorrágico, y, según los resultados de este metaanalisis con beneficio pronóstico reduciendo la mortalidad global. Por separado, recordar que solamente el Apixaban y la dosis baja de Edoxaban habían demostrado disminuir dicha mortalidad global de forma significativa. Por otra parte, este estudio confirma el perfil de eficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes en diferentes subgrupos que en los ensayos podrían estar poco representados, como subgrupos con alto riesgo de eventos como los mayores de 75 años, pacientes con CHADS2 superior a 3, o pacientes con disfunción renal y aclaramiento de creatinina <50 ml/min.

Como limitaciones, citar que se detecto cierta heterogeneidad estadística respecto a los sangrados mayores y los sangrados gastrointestinales entre los diferentes ensayos. Por otra parte, y como en otros metaanalisis previos, se analizan los cuatro anticoagulantes conjuntamente, aunque tengan diferente mecanismo de acción, como si tuviesen efecto de clase. Uno de ellos, Dabigatrán, es un inhibidor directo de la trombina mientras que los otros son inhibidores orales del Xa.

Disponemos así de información adicional acerca de la alternativa terapéutica que suponen estos nuevos anticoagulantes para los pacientes con fibrilación auricular no valvular. No obstante, este metaanalisis no responde a la cuestión de cual de ellos es el de elección, por lo que si se opta por uno de estos nuevos anticoagulantes, en mi opinión, se debería individualizar el tratamiento dependiendo de las características de cada paciente según este representado o que más se aproxime a la población incluida en uno u otro ensayo clínico.

1.- Ruff T. C. et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2013; DOI: 10.1016/S0140-6736(13)62343-0 [Pub Med] [Texto completo]

Autor
Dr Pablo Piñón Esteban. Servicio de Cardiologia. CHUAC.

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