La respuesta de los pacientes al tratamiento antiagregante es variable, y de aquí surge la potencial utilidad clínica de la monitorización de esta respuesta, individualizando la terapia antiagregante antes del intervencionismo coronario. Si bien en algunos estudios se ha señalado el valor pronóstico de la reactividad plaquetaria aumentada, el beneficio clínico de individualizar el tratamiento antiplaquetario según los resultados de las mediciones de la actividad plaquetaria es desconocido.

El estudio ARTIC se diseñó con el propósito de evaluar esta cuestión; es un estudio aleatorizado, abierto, multicéntrico, que incluyó a 2440 pacientes dirigidos a revascularización percutánea con stents farmacoactivos, (30% en contexto de Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST, 70% electivos), seguidos durante un año; se ha presentado recientemente en el congreso de la AHA 2012 y ha sido publicado en The New England Journal of Medicine¹.

Los pacientes se randomizaban a una estrategia de evaluación de la función plaquetaria y ajuste de dosis de antiagregantes en aquellos con actividad plaquetaria incrementada o un estrategia convencional sin analizar la actividad plaquetaria. Dicha monitorización se realizó con el test Verify Now (Accumetrics), con definiciones de reactividad plaquetaria aumentada bien aceptadas; se realizó el test antes del intervencionismo y se repitió entre 2 y 4 semanas tras el mismo, y se realizó tanto para aspirina como para los inhibidores P2Y12.

El tratamiento previo a la randomización se dejaba a discreción del médico responsable, aconsejándose una carga de inhibidores P2Y12 al menos 6 horas antes del intervencionismo. En el brazo de monitorización de la actividad plaquetaria, si antes del intervencionismo se identificaba alta reactividad plaquetaria con aspirina, se administraba por protocolo Aspirina intravenosa, y si se identificaba con el clopidogrel, se debía administrar un inhibidor de la glicoproteína IIb-IIIa y una dosis adicional de carga de clopidogrel (≥ 600mg) seguido de 150 mg/24h de mantenimiento, o se administraba dosis de carga de prasugrel (60 mg) antes del intervencionismo, seguido de 10 mg/24h de mantenimiento. Así mismo, se ajustaba la dosis de antiagregantes tras la segunda medición a las 2-4 semanas del intervencionismo, o bien aumentando 75 mg de clopidogrel o cambiando a 10 mg de prasugrel en aquellos con actividad plaquetaria aumentada.

Se definió como objetivo primario la combinación de muerte, Infarto de Miocardio (IAM) no fatal, Ictus o Accidente Isquémico Transitorio (AIT), Revascularización coronaria Urgente y trombosis del stent. El “end point” primario de seguridad se definió como el sangrado mayor según las definiciones empleadas en el estudio STEEPLE.

A pesar de un tratamiento antiagregante adecuado precateterismo, el 34,5% de los pacientes en el grupo de monitorización presentaban alta reactividad plaquetaria con el tratamiento con clopidogrel, recibiendo el 80,2% de estos una dosis de carga de clopidogrel y el 3,3% una dosis de carga de prasugrel. Resaltar que el prasugrel pasó a estar disponible en pleno desarrollo del ensayo clínico. En el momento del alta, el 9,3% de los pacientes del grupo de monitorización recibieron tratamiento con Prasugrel, el 47,8% de los tratados con clopidogrel recibía una dosis de ≥150 mg de clopidogrel y el 37,1% de los pacientes tratados con aspirina recibían una dosis superior a 100 mg. El porcentaje de los pacientes que presentaban reactividad plaquetaria aumentada en el test de las 2-4 semanas se reducía al 15,6%, realizándose en ese momento los ajustes pertinentes del tratamiento según el protocolo del estudio.

Al año de seguimiento, el objetivo primario ocurrió, (principalmente a expensas de IAM no fatal), en el 34,6% de los pacientes del grupo de monitorización frente al 31,1% en el grupo convencional, Razon de Riesgo para el grupo de monitorización (HR) 1,13, 95% IC 0,98-1,29, p=0,10). Tampoco se observaron diferencias significativas en cuanto a la incidencia del end point secundario principal, trombosis del stent o cualquier revascularización urgente, (4,9% en el grupo de monitorización versus 4,6% en el grupo convencional, HR 1,06, 95% IC 0,74- 1,52, p= 0,77), ni en el resto de end points secundarios definidos; estos resultados fueron consistentes en todos los subgrupos predefinidos.

En cuanto a la seguridad, no hubo tampoco diferencias entre ambos grupos en cuanto a los eventos hemorrágicos con las definiciones adoptadas en el estudio, menos del 5% de la población del estudio, HR 0,70, 95% IC 0,43-1,14, p=0,15).

En este estudio se muestra que el ajuste del tratamiento antiplaquetario en función de la monitorización de la reactividad plaquetarien pacientes que van a ser revascularizados con el implante de stents no proporciona un beneficio clínico adicional a la estrategia convencional. Esta estrategia de monitorización y ajuste no se ha demostrado en este estudio ni más eficaz ni mas segura que la estrategia habitual en una población como la incluida. Está por determinar su utilidad en otros contextos, como en pacientes de mayor riesgo como los pacientes más añosos (estudio ANTARTIC en marcha). Como concluyen los autores del trabajo, a la espera de más evidencia en este sentido, no se justifica por el momento el empleo rutinario de la monitorización de la actividad plaquetaria en los pacientes que serán revascularizados con stents ni la individualización de la dosis antiagregante en base a dicha monitorización.

 Referencias:

1.- Collet J P, Cuisset T, Range G, et al. Bedside monitoring to adjust antiplatelet therapy for coronary stenting. N Engl J Med  Nov 4, 2012; DOI:10.1056/NEJMoa1209979  [Abstract] [Texto completo]

Autor: Dr Pablo Piñón Esteban. Servicio de Cardiologia. CHUAC.

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