Actualmente disponemos de evidencias acerca de los nuevos anticoagulantes orales en el seno de la fibrilación auricular (FA) no valvular. Estos anticoagulantes, inhibidores directos de la trombina e inhibidores del factor Xa se han comparado con Warfarina en diferentes ensayos clínicos, y de un modo individual, se demostraron, cuando menos, no inferiores en cuanto a su eficacia en la prevención de ictus o embolismos sistémicos.

Se ha publicado recientemente un metanálisis ¹ de los ensayos clínicos randomizados en Fase II o en Fase III que compararon los nuevos anticoagulantes orales frente a los anti vitamina K. Se incluyeron un total de 12 estudios tras una exhaustiva búsqueda y cribado en las diferentes bases de datos, completados con abstracts y comunicaciones en congresos; 3 de ellos con Dabigatrán, 4 con Rivaroxaban, 2 con Apixaban y 3 con Edoxaban. 4 de estos estudios en fase III, y 8 en fase II. El total de pacientes incluidos fue de 54875.

De modo global, en el metaanálisis publicado, se observó que los nuevos anticoagulantes redujeron la mortalidad global, 5,61% versus 6,02%, Riesgo Relativo (RR) 0.89; 95% IC, 0.83-0.96); la mortalidad cardiovascular (3.45% vs 3.65%; RR 0.89; 95% IC, 0.82-0.98) y los  Ictus/Embolismos Sistémicos (ES) (2.40% vs 3.13%; RR 0.77; 95% IC, 0.70-0.86). No se observó un mayor riesgo de IAM con los nuevos anticoagulantes (RR 0,99; 95% IC 0,85-1,15; I²= 55%). Realizando un análisis por separado de cada fármaco en cuestión, tampoco se encontraron diferencias en el riesgo de IAM.

En este metaanálisis se apunta sumadas a la mayor eficacia de los nuevos agentes en la prevención de Ictus/ES, un beneficio en términos de mortalidad cardiovascular y mortalidad global. El número de pacientes necesario tratar (NNT) para evitar una muerte fue de 244. (Reduccion absoluta del riesgo (RAA) del 0,41%), y de 500 para evitar una muerte cardiovascular (RAA 0,20%). El NNT para evitar un ICTUS o ES fue de 137, RAA de 0,73%. Estos resultados se obtienen con una homogeneidad excelente expresada con el parámetro I²=0%, sugiriendo que los resultados en términos de eficacia son consistentes entre los 4 diferentes fármacos nuevos que incluye el metaanálisis, a pesar de sus diferentes mecanismos de acción, farmacocinética, vida media, e interacciones con otros fármacos.

En cuanto a la seguridad, los nuevos fármacos mostraron una tendencia a reducir los sangrados mayores 4,90% versus 5,54%; (RR 0.86; 95%CI, 0.72-1.02; RRA 0.64%; I²=57%; NNT 157). Debido a la heterogeneidad detectada se realizó un análisis individualizado, donde se aprecio que Dabigatrán y Apixabán reducían los sangrados mayores, mientras que Rivaroxabán y Edoxabán no reducían los eventos hemorrágicos. No obstante, a pesar de esta heterogeneidad, ninguno resultó menos seguro que Warfarina. Los autores argumentan esta heterogeneidad, en parte, a diferencias específicas del fármaco, del régimen de tratamiento y del riesgo hemorrágico diferente de los pacientes incluidos en los diferentes estudios.

Los nuevos fármacos en el metaanálisis también mostraron reducción de los sangrados intracraneales (RR 0.46; 95%CI, 0.39-0.56; I²=34%, ARR 0.71%; NNT 141).

Los nuevos anticoagulantes presentan una serie de ventajas conocidas, como es su empleo sin necesidad de monitorización, menos interacciones, su efecto anticoagulante mas estable y predecible o su vida media más corta facilitando su manejo en caso de sangrado. No obstante, a pesar de sus evidentes ventajas, los datos sobre la relación coste-efectividad de estos nuevos fármacos todavía no está plenamente establecido; El beneficio observado con los nuevos anticoagulantes en este metaanálisis es, en resumen, consistente en todos los eventos; estos resultados complementan a los derivados de los estudios individuales y contribuyen a estimar el beneficio clínico esperado del empleo de estos fármacos, más allá de sus ventajas farmacocinéticas; dos de estos fármacos, Dabigatrán y Rivaroxabán, están ya aprobados ya para su empleo en este contexto de la FA no valvular. Los estudios postcomercializacion deben ahora confirmar los hallazgos de este metaanálisis.

Referencias:

1.- Dentali F, Riva N, Crowther M, et al. Efficacy and safety of the novel oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of the literature. Circulation 2012; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.115410. [Pub Med] [Texto completo] 

Autor: Dr Pablo Piñón Esteban. Servicio de Cardiologia. CHUAC

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