CAPTIM
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ACTP primaria vs fibrinolisis extrahospitalaria
| CAPTIM. Lancet 2002;360:825-29. | |
|---|---|
| Propósito | En los pacientes con IAM, conseguir una permeabilidad arterial coronaria que sea completa, mantenida y lo mas precoz posible es crucial para disminuir la mortalidad y morbilidad. Algunos estudios, metaanálisis y revisiones han mostrado que la angioplastia primaria reducia la mortalidad a los 30 dias en comparación con la fibrinolisis realizada en el hospital. Sin embargo, la angioplastia primaria implica un retraso que puede limitar su beneficio, mientras que la fibrinolisis puede realizarse prehospitalariamente. La fibrinolisis prehospitalaria ha mostrado tambien una reducción de la mortalidad en comparación con la hospitalaria. Este estudio pretende comprobar si la angioplastia primaria es mejor que la estrategia de fibrinolisis prehospitalaria con traslado a un hospital con posibilidad de realizar una angioplastia de rescate si es necesario. |
| Tipo | Ensayo clínico. |
| Población | Pacientes con IAM (dolor torácico típico durante 30 minutos o mas, que no mejoraba con nitratos y asociado a elevación del segmento ST de 0,2 o mas mV, en 2 o mas derivaciones contiguas, o bloqueo de rama izquierda) en las primeras 6 hs desde el inicio del dolor. 27 hospitales terciarios franceses y el servicio de urgencias SAMU. |
| Exclusiones | Pacientes con alteraciones hemorragicas o contraindicación para fibrinolisis, insuficiencia renal o hepática severas, by-pass aortofemoral u otra alteración que pueda complicar el acceso a la arteria femoral, shock casrdiogénico, by-pass aortocoronario previo o anticoagulación oral. Tambien se excluyeron los casos en que se preveía una duración del traslado hasta el hospital mayor de 1 hora. |
| Tratamiento en estudio | Los pacientes fueron aleatorizados, en el lugar de atención por el equipo de urgencias (SAMU) a 2 tipos de tratamiento: grupo 1: Fibrinolisis prehospitalaria y grupo 2: angioplastia primaria. El grupo 1 fue tratado con un bolo de 15 mg de alteplase, seguida por una infusión de 0,75 mg/kg (máximo de 50 mg) en 30 min y luego una infusión de 0,5 mg/kg (máximo 35 mg) durante 60 min, hasta una dosis máxima de 100 mg. El tratamiento se inición en el lugar de intervención por el médico de urgencias. Se realizó angiografía y angioplastia en los pacientes que continuaban con dolor o con alteraciones isquémicas en el ECG. Los pacientes del grupo 2 fueron transportados al hospital para realizar una angioplastia primaria; se trató solamente la arteria relacionada con el infarto excepto si persistía un estado hemodinámico deteriorado; si se observaba estenosis de tronco común o 3 vasos se aconsejaba revascularización quirúrgica; en caso de observarse inicialmente un flujo TIMI 3, la decisión de hacer ACTP dependía del operador. |
| Tratamiento en común | En todos los pacientes se administró un bolo iv de heparina de 5000 UI y 250-500 mg de aspirina, la heparina se continuó durante 48 hs. Los pacientes tratados con stent, fueron tratados con una tienopiridina durante 1 mes. Se recomendó atenolol en todos los pacientes y lisinopril en aquellos con infartos anteriores. |
| Definiciones | Infarto recurrente: dolor recurrente y aumento de CK o troponina. Sangrado severo: hemorragia intracraneal o cualquier sangrado que cause compromiso hemodinámico, requiere transfusión de sangre. Revascularización urgente: cualquier revascularización por isquemia persistente postfibrinolisis (angioplastia de rescate) o por isquemia refractaria. |
| Objetivo primario | Muerte + reinfarto de miocardio + ACV incapacitante a los 30 días. Objetivos secundarios fueron la valoración a 30 días de: mortalidad cardiovascular, isquemia refractaria, shock cardiogénico, sangrado severo y revascularización urgente. |
| Análisis | Por intención de tratar. El estudio se terminó prematuramente por falta de financiación, se había planeado incluir a 1200 pacientes y se incluyeron solamente 840. |
| Financiación | Astra-Zeneca suministró Lisinopril y Atenolol gratuitamente. Biotronik suministró balones de ACTP y alambres guía gratuitamente. |
| Grupos | 1) Fibrinolisis Prehospitalaria | 2) ACTP Primaria | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| n | 419 | 421 | p | ||
| Mujer | 74 | 17,7% | 78 | 18,5% | NS |
| Edad > 75 años | 42 | 10,0% | 40 | 9,5% | NS |
| Infarto de miocardio previo | 34 | 8,1% | 28 | 6,7% | NS |
| ACTP previa | 22 | 5,3% | 18 | 4,3% | NS |
| By-pass coronario previo | 0 | 0,0% | 5 | 1,2% | NS |
| Fumador actual | 216 | 52,6% | 205 | 49,2% | NS |
| HTA | 141 | 33,9% | 146 | 34,8% | NS |
| Diabetes Mellitus | 46 | 11,1% | 57 | 13,5% | NS |
| Dislipemia | 212 | 51,1% | 215 | 51,4% | NS |
| IECAs | 212 | 53,8% | 194 | 49,2% | |
| Aspirina | 388 | 95,8% | 395 | 97,3% | |
| Betabloqueantes | 358 | 93,0% | 334 | 86,3% | |
| Bloqueantes canales del Ca | 35 | 8,6% | 41 | 10,1% | |
| Heparina | 395 | 97,4% | 391 | 96,3% | |
| Nitratos | 264 | 65,2% | 227 | 55,9% | |
| Estatina | 231 | 57,0% | 222 | 54,7% | |
| Ticlopidina o Clopidogrel | 241 | 59,8% | 307 | 75,6% | |
| Angiografía no protocolizada | 358 | 85,4% | 119 | 28,3% | |
| Angioplastia no protocolizada | 295 | 70,4% | 60 | 14,3% | |
| Isquemia persistente (rescate) | 106 | 26,0% | 7 | 1,7% | |
| Isquemia recurrente | 28 | 6,7% | 9 | 2,1% | |
| Cirugía de By-pass | 6 | 1,5% | 3 | 0,7% | |
| BIACP | 7 | 1,7% | 14 | 3,4% | |
| mediana (RIC) | mediana (RIC) | ||||
| Tiempo hasta inclusión (min) | 107 (76-158) | 108 (76-162) | NS | ||
| Tiempo hasta tratamiento (min) | 130 (95-180) | 190 (149-255) | NS | ||
| Presión sistólica (mmHg) | 125 (110-140) | 128 (111-140) | NS | ||
| Frecuencia cardíaca (latidos/min) | 75 (64-84) | 75 (66-88) | NS | ||
| No tratados en cada grupo | n | % | n | % | |
| Cruce de grupo | 5 | 1,2% | 2 | 0,5% | |
| Ningún tratamiento | 14 | 3,3% | |||
| Angioplastia de rescate | 26,0% | ||||
| No Angiografía | 16 | 3,8% | |||
| 2 fallecieron, 2 cruce a FBL, en 5 se revisó la indicación, en 7 por razones técnicas | |||||
| No Angioplastia | 41 | 9,7% | |||
| 1 falleció antes, 21 con arteria abierta y TIMI 3, 19 no se conoce causa | |||||
| TIMI 3 post ACTP | 333 | 91,5% | |||
| Stent | 303 | 83,2% | |||
| Inhibidores IIb/IIIa | 97 | 26,6% | |||
| Se trató según lo previsto | 400 | 95,5% | 364 | 86,5% | |
| Grupos | 1) Fibrinolisis Prehospitalaria | 2) ACTP Primaria | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Resultados a 30 dias (n y %) | n | % | n | % | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) |
| Objetivo Primario | 34 | 8,1% | 26 | 6,2% | 0,29 | 52 | -1,9% | 0,76 | -23,9% |
| Muerte | 16 | 3,8% | 20 | 4,8% | 0,61 | 107 | 0,9% | 1,24 | 24,4% |
| Reinfarto | 15 | 3,6% | 7 | 1,7% | 0,13 | 52 | -1,9% | 0,46 | -53,6% |
| ACV incapacitante | 4 | 1,0% | 0 | 0,0% | 0,491 | 105 | -1,0% | ||
| Otros eventos | |||||||||
| Muerte e isquemia recurrente | 57 | 13,5% | 41 | 9,8% | 0,06 | 27 | -3,7% | 0,73 | -27,4% |
| Muerte cardiovascular | 16 | 3,8% | 18 | 4,3% | 0,86 | 219 | 0,5% | 1,12 | 12,0% |
| Isquemia recurrente | 29 | 7,2% | 16 | 4,0% | 0,09 | 31 | -3,2% | 0,56 | -44,4% |
| Angioplastia urgente | 134 | 33,0% | 16 | 4,0% | <0,0001 | 3 | -29,0% | 0,12 | -87,9% |
| Revascularización (ACTP o CABG) | 34,5% | 5,7% | <0,0001 | 3 | -28,8% | 0,17 | -83,5% | ||
| Hemorragia severa | 2 | 0,5% | 8 | 2,0% | 0,06 | 67 | 1,5% | 4,00 | 300,0% |
| ACV hemorrágico | 2 | 0,5% | 0 | 0,0% | 200 | -0,5% | |||
| ACV isquémico | 2 | 0,5% | 0 | 0,0% | 200 | -0,5% | |||
| Shock desde inclusión a alta | 10 | 2,5% | 20 | 4,9% | 0,09 | 42 | 2,4% | 1,96 | 96,0% |
| Shock desde inclusión a ingreso | 0 | 9 | 2,1% | 48 | 2,1% | ||||
Discusión
Estos hallazgos indican que la angioplastia primaria no es mejor que la fibrinolisis prehospitalaria seguida de traslado a un centro con cardiología intervencionista, en pacientes con un IAM en las últimas 6 horas. En el estudio GUSTO IIb, la diferencia fue mayor en la combinación de muerte, reinfarto y ACV a los 30 días (9,6 % vs 13,6 %). La mortalidad en este estudio es menor que en otros estudios similares, esto puede ser por que se trate de una población de menor riesgo, por la realización de ACTP de rescate o por el escaso retraso hasta el tratamiento. Estos hallazgos no pueden ser aplicados a cualquier sistema sanitario: El SAMU tiene a personal bien entrenado. Por otra parte, no se comparan dos tratamientos, sino dos estrategias y una de ellas es fibrinolisis prehospitalaria, traslado a un centro con intervencionismo coronario y uso liberal de la angioplastia de rescate. Estos resultados no son aplicables a pacientes que llegan despues de 6 horas del IAM, que presentan shock cardiogénico o by-pass coronario previo. En pacientes ancianos, el sangrado por fibrinolisis puede ser mayor.
Dra. Ruth Pérez Fernández
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 21/10/2002
[PubMed]
Aviso a pacientes:
