La resonancia magnética (RM) es útil para el diagnóstico de sarcoidosis cardiaca (SC), que ocurre hasta un 7% de pacientes con sarcoidosis y empeora el pronostico. En pacientes con SC el realce tardío con gadolinio (RTG) en la RM, reflejo de fibrosis miocárdica o inflamación granulomatosa, se localiza típicamente en los segmentos basales y laterales de la pared del ventrículo izquierdo (VI) o epicardio, sin corresponder con ningún territorio coronario. El significado pronostico de la extensión del RTG en SC no es bien conocido.
Los inhibidores de la calcineurina (ICN), ciclosporina (CsA) o tacrolimus (Tac) son inmunosupresores de primera línea tras el trasplante cardiaco (TC) consiguiendo bajas tasas de rechazo y una supervivencia a 12 meses entre 85-95%. Sin embargo, sus efectos adversos no despreciables (nefrotoxicidad, HTA, dislipemia o neoplasias, entre otros) han hecho de la búsqueda de regímenes sin ICN uno de los retos de la inmunosupresión en los últimos años.
Los especialistas en insuficiencia cardiaca (IC) conocen bien qué pacientes precisan terapias avanzadas tales como trasplante cardiaco (TC), asistencia ventricular como terapia de destino (LVAD-DT) o cuidados paliativos. Sin embargo los médicos de atención primaria (a cuyo cuidado está el numero más importante de los pacientes con IC), pueden en ocasiones desconocer qué pacientes deben de ser remitidos a un centro de IC avanzada para evaluar la pertinencia de dichas terapias. Esto conlleva retraso en la derivación o una derivación inadecuada.
La etiología, características clínicas, tratamiento y pronostico de la insuficiencia cardiaca (IC) ha sido ampliamente estudiada en países desarrollados pero muy poco en países en vías de desarrollo, en especial en el Africa Sub-Sahariana (ASS). Históricamente las etiologías principales de IC en el ASS eran la cardiopatía reumática y miocardiopatías, mientras que la HTA cardiopatía isquémica lo eran en los países desarrollados. Pero las etiologías en ASS podrían haber cambiado, así como las co-morbilidades y/o el manejo terapéutico. Un estudio reciente analiza la situación actual en cuanto a etiología, características clínicas, pronostico y predictores pronósticos en la IC en Tanzania.
Datos recientes provenientes de registros nacionales e internacionales muestran que la edad media de los pacientes con hipertensión pulmonar (HP) ha aumentado. Esto está en relación directa con el número cada vez mayor de población anciana (edad superior a 65 años) que se incluye en los registros observacionales y que en algunos casos como el REVEAL americano representa el 17% de la serie. La pregunta que cabe hacerse es si estos pacientes tienen las mismas características que la población joven con HP.
El desfibrilador automático implantable (DAI) es una opción terapéutica importante para determinados pacientes con riesgo de muerte súbita cardiaca. En ensayos clínicos (EC) se ha demostrado el beneficio del implante de un DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección (FE) reducida así como en aquellos que ha sufrido una parada cardiaca. Sin embargo y a pesar de que las guías de práctica clínicas (GPC) han elaborado recomendaciones (I,II y III) con su nivel de evidencia (A,B o C), con frecuencia la práctica clínica diaria nos enfrenta a toma de decisiones sobre el implante de DAI en pacientes que no fueron incluidos o que han estado mal representados en EC y para quienes, por tanto, no existen indicaciones especificas en las GPC.
La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad grave, con riesgo vital por lo que su atención ha de considerarse prioritaria a nivel mundial. En la actualidad se estima que unos 26 millones de adultos viven en el mundo con IC de ahí el termino de “pandemia global”. Las perspectivas para estos pacientes son pobres, con tasas de supervivencia inferiores que para el cáncer de intestino, mama o próstata. Además, la IC supone un gran tensión para pacientes, cuidadores y sistemas de salud. Se considera que la demanda de cuidados de salud crecerá exponencialmente en las próximas décadas en la medida que aumenta el envejecimiento de la población, que empeoran los estilos de vida y que mejora la supervivencia de pacientes con cardiopatías pero que finalmente desarrollaran IC como estadio final de si enfermedad. Es por tanto el momento de aliviar la presión sobre los sistemas de salud a través de iniciativas que prioricen la prevención de la IC y garanticen la equidad en la atención para todos.
El remodelado inverso, o mejoría en la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo (FEVI) es uno de los objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) con FEVI reducida (IC-FER) y para conseguirlo se utiliza terapia farmacológica, revascularización coronaria, resincronización o asistencia ventricular (VAD). Sin embargo, se conoce poco sobre la historia natural, pronostico y la necesidad de prolongar el tratamiento en aquellos pacientes que consiguen recuperar la FEVI (FE-recuperada). De hecho, a estos pacientes con FE-recuperada, en ocasiones se les mantiene con el tratamiento, en otras se les suspende y en otras se les considera como IC con FE preservada (IC-FEP).
El trasplante cardiaco (TC) es la mejor terapia para pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) avanzada, en ausencia de contraindicaciones. Sin embargo la escasez de donantes limita su disponibilidad. El uso de dispositivos de asistencia ventricular (VAD) como puente al trasplante (BTT) ha aumentado en los últimos años, gracias al avance tecnológico que ha permitido mejorar la supervivencia y calidad de vida vs tratamiento médico. Las guías de IC de la ESC 2012 incluyen el uso de VAD izda (LVAD) o bibentricular (BiVAD) como recomendación clase I, nivel de evidencia B para pacientes que se deterioran mientras están en lista de espera de TC, para evitar la muerte o el riesgo de empeoramiento de la IC.
El registro INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) incluye los datos de todos los pacientes con dispositivos de asistencia mecánica circulatoria (MCS) de larga duración aprobados por la FDA e implantados en USA. Se acaba de reportar el 6º informe (Junio 2006 a Junio 2013) que incluye también los datos de pacientes pediátricos (≤ 18 años) en una base de datos separada llamada PEDIMACS. De los 12.335 pacientes del registro, en 10.542 se trata de pacientes con un primer implante para soporte de ventrículo izdo.
Los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) crónica que residen en aéreas rurales alejadas de su centro hospitalario de referencia tienen una mayor dificultad de acceso a las medidas asistenciales que requieren para su control evolutivo. Por este motivo, se ha postulado que las estrategias de enfermería encaminadas a la educación de estos pacientes en el autocuidado de la enfermedad podrían redundar enuna reducción significativa de los episodios de descompensación y una mejoría de la supervivencia a largo plazo.
El estudio MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy) mostró que la intervención precoz con resincronización cardiaca y desfibrilador (CRT-D) vs desfibrilador (ICD) en pacientes con BRI, FE reducida y síntomas leves de insuficiencia cardiaca (IC) o asintomáticos se asoció con una reducción significativa en los eventos de IC tras un seguimiento medio de 2,4 años. El beneficio del CRT-D, que era una reducción del 41% del riesgo relativo de eventos no fatales, se restringía a los pacientes con patrón ECG de BRI. El efecto del CRT sobre la mortalidad a largo plazo, quedó pendiente de conocer.
Es conocida la asociación entre la frecuencia cardiaca (FC) en reposo con eventos y mortalidad cardiovascular (CV). Sin embargo, la asociación entre FC en reposo y el desarrollo de insuficiencia cardiaca (IC) y disfunción del ventrículo izdo (VI) en sujetos asintomáticos y sin historia de enfermedad CV, no se había estudiado.
En pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) sintomática por disfunción sistólica, QRS ancho y tratamiento médico óptimo (TMO), la resincronización cardiaca (CRT) mejora la calidad de vida y la supervivencia. Sin embargo, aunque muchos pacientes experimentan una clara mejoría clínica y ecocardiográfica, otros tienen un beneficio menor o nulo.
La hiponatremia es una complicación y/o consecuencia de la fisiopatología subyacente en la insuficiencia cardiaca (IC) y con frecuencia de difícil manejo. Refleja un estado de activación neurohormonal (incluyendo la vasopresina) y es un predictor de mal pronostico. El efecto del antagonista de la vasopresina (tolvaptan) sobre el curso clínico de los pacientes con IC descompensada no es bien conocido ya que solo se analizó en estudios de pequeño tamaño muestral. Y no ha habido ensayos clínicos (EC) diseñados específicamente para valorar el efecto del tolvaptan en pacientes con IC, congestión e hiponatremia.
Los péptidos natriuréticos (PN) son liberados desde el miocardio en respuesta a múltiples estímulos incluyendo isquemia, estiramiento miocárdico, inflamación o estímulos neuroendocrinos. Es conocido que la elevación de PN preoperatoria es un factor de riesgo independiente de complicaciones cardiovasculares postoperatorias (mortalidad, IAM e insuficiencia cardiaca). De hecho, en la estratificación de riesgo de cirugía vascular, algunas guías clínicas (ESC y Sociedad Europea de Anestesia) ya aconsejan la determinación preoperatoria de PN en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Recientemente se ha sugerido que las concentraciones de PN postoperatorias se asocian con complicaciones cardiovasculares.
El manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) es complejo. Exige un diagnostico correcto de la cardiopatía subyacente, tratamiento del síndrome de IC (con creciente complejidad: fármacos, dispositivos, cirugía) y de las co-morbilidades. La estrategia ha de ser multidisciplinaria incluyendo atención primaria y especializada.
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