La supervivencia tras el trasplante cardiaco (TC) en niños es significativamente menor en los pacientes que presentan, previo al trasplante, anticuerpos (Ac) anti-HLA frente al donante. En los últimos años, el desarrollo de técnicas de detección de Ac específicos está permitiendo identificar algunos Ac que se relacionan con una mayor citotoxicidad.

Los tratamientos de desensibilización pre-trasplante en pediatría reportados en la literatura están limitados a pequeñas series o casos aislados. Algunos centros grandes de trasplante cardiaco pediátrico (St. Louis, Toronto, Boston, Florida, Cincinnati…) han publicado el resultado de sus protocolos de desensibilización previa y post-TC mostrando una supervivencia de aproximada de un 73% en los niños con alto título de Ac previo al trasplante. Sin embargo, no existe un método universalmente aceptado para eliminar de forma eficaz los Ac anti-HLA (desensibilización) en la sangre del receptor ni ninguna forma de medir la eficacia de estos tratamientos en la reducción de estos Ac.
El paciente con Ac anti-HLA presenta un riesgo mayor de rechazo agudo del injerto mediado por Ac y de vasculopatía del injerto. Una vez superada la fase de riesgo de rechazo hiperagudo y tras los primeros días del trasplante se recomienda realizar plasmaféresis pero, además, la presencia de disfunción del injerto relacionada con rechazo agudo requiere el uso de inmunomoduladores como rituximab o la sustitución del micofenolato por ciclofosfamida. Aunque la experiencia es limitada en TC, en el trasplante renal el bortezomib (inhibidor del ciclo proteico que conlleva la lisis del plasma celular) ha demostrado su eficacia en el tratamiento del rechazo agudo fundamentalmente en la reducción de los Ac anti-HLA tipo II.
La eliminación de Ac en ausencia de rechazo es motivo de controversia en la actualidad. Argumentos que apoyan el uso de terapias desensibilizadoras de forma prospectiva se basan en la correlación entre los Ac Anti-HLA tipo II y la vasculopatía del injerto.
Conclusión/reflexión: El presente estudio supone un amplio trabajo de revisión donde se resumen las técnicas de detección de Ac anti-HLA y los tipos de tratamientos empleados en el niño hipersensibilizado. Terapias como plasmaféresis, IVIG, ciclofosfamida y rituximab han sido utilizadas con distintos grados de eficacia en el rechazo agudo posiblemente debido a los distintos tipos de Ac implicados en el rechazo. Actualmente, el centro de la investigación sigue siendo conocer el papel que tienen los diferentes Ac anti-HLA en el rechazo y en la vasculopatía del injerto.

Referencia: Castleberry C, Thomas Ryan, Chin Clifford. Transplantation in the highly sensitized pediatric patient. Circulation. 2014; 129: 2313-2319. [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Sonia Marcos Alonso

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