La cirugía valvular desempeña un papel fundamental en el manejo de la endocarditis infecciosa. Si bien la cirugía precoz está claramente indicada en la endocarditis infecciosa complicada por insuficiencia valvular e insuficiencia cardíaca, su indicación para prevenir los embolismos sistémicos no está tan bien definida, pues existe la preocupación de que la cirugía sería más compleja por la presencia de infección e inflamación activa.

Recientemente se ha publicado un pequeño ensayo clínico coreano sobre este aspecto en la revista The New England Journal of Medicine ¹. En él, se reclutaron pacientes mayores de edad, con endocarditis infecciosa izquierda, diagnosticada según los criterios de Duke, y elevado riesgo de embolismo (vegetación de diámetro > 10 mm). Se excluyeron aquellos pacientes con indicación quirúrgica clara de acuerdo con las guías americanas de 2006 (insuficiencia cardíaca, absceso aórtico o anular, bloqueo AV completo, endocarditis fúngica). Otros criterios de exclusión fueron la edad mayor de 80 años, el ictus embólico con riesgo de transformación hemorrágica, y la endocardtisis protésica. Así, un total de 76 pacientes fueron aleatorizados a cirugía valvular precoz (37 pacientes, en los que la cirugía se realizó en las siguientes 48 horas) y tratamiento convencional (39 pacientes, de los cuales un 77% fueron sometidos finalmente a cirugía durante la hospitalización).

El objetivo principal del estudio fue un compuesto de muerte intrahospitalaria y eventos embólicos sistémicos en las 6 semanas siguientes a la randomización. La cirugía precoz redujo de forma significativa la ocurrencia de este evento (3%, vs. 23%, hazard ratio 0.10; intervalo de confianza al 95% 0.01 a 0.82; P=0.03). Esto se produjo a expensas de una marcada reducción del riesgo de embolismo sistémico (0% vs 21%, p=0.0005), pues no hubo diferencias en cuanto a la mortalidad entre ambos grupos. No hubo diferencias en la mortalidad a 6 meses entre ambos grupos (3% and 5%, respectivamente; hazard ratio 0.51; intervalo de confianza al 95%, 0.05 a 5.66; P=0.59). La cirugía precoz redujo también el riesgo de un evento compuesto por muerte, eventos embólicos, recurrencia de la endocarditis y rehospitalización por insuficiencia cardíaca en comparación con el tratamiento convencional (3% vs. 28%, hazard ratio, 0.08;
intervalo de confianza al 95% 0.01 a 0.65; P = 0.02).

Desde mi perspectiva, resulta muy llamativa la baja mortalidad en ambos grupos de tratamiento, tanto el de la cirugía precoz como el de tratamiento convencional, en comparación con otros estudios previos, que los autores ponen en relación con el rápido diagnóstico y tratamiento y el agresivo tratamiento quirúrgico en ambas estrategias terapéuticas.

Por tanto, este ensayo clínico avala la cirugía precoz en la endocarditis infecciosa con enfermedad valvular severa y vegetaciones de gran tamaño, pues reduce las complicaciones embólicas sistémicas y sus consecuencias derivadas.

Referencias:

Kang DH, Kim YJ, Kim SH, Sun BJ, Kim DH, Yun SC, et all. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. The New England journal of medicine. 2012;366:2466-2473. [Pub Med] [Texto Completo]

Dr. Xacobe Flores Ríos. Unidad de Hemodinámica. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.

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