Los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) son con frecuencia hospitalizados por exacerbación de los síntomas. Y tras una hospitalización tienen con frecuencia re-hospitalizaciones (entre un 30-50% en el primer año), lo que se asocia con aumento de la mortalidad.

El estudio SHIFT fue un ensayo clínico doble ciego que incluyó a 6505 pacientes con IC moderada-severa, ritmo sinusal, FC > 70 lpm y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo moderada-severa que fueron aleatorizados a ivabradina vs placebo, además del tratamiento estándar de IC según las guías clínicas (incluyendo BB). La ivabradina se asoció con un 18% de reducción en el objetivo primario combinado (tiempo hasta el primer evento de muerte cardiovascular u hospitalización por IC p< 0,0001). La ivabradina redujo el tiempo hasta la primera hospitalización por IC un 26% (p<0,0001) y el tiempo hasta la muerte por IC un 26% (p=0,014). 

En este análisis post-hoc se estudia el efecto del tratamiento continuado con ivabradina sobre las hospitalizaciones recurrentes por IC. 

Hubo 1186 pacientes que tuvieron al menos una hospitalización por IC durante el estudio, 472 al menos 2 y 218 al menos 3. Los pacientes con hospitalizaciones adicionales por IC tenían una enfermedad más severa que aquellos sin ellas. La ivabradina se asoció con un menor numero total de hospitalizaciones (902 vs 1211; tasa de incidencia 0,75, IC 95%  0.65-0.87, p=0.0002) durante el periodo de seguimiento con mediana de 22,9 meses. Los pacientes tratados con ivabradina tuvieron un menor riesgo de una segunda o tercera hospitalización (HR 0,66 IC95% 0,55-0,79, p<0,001 y HR 0,71 IC95% 0,54-0,93, p=0,012, respectivamente). Observaciones similares ocurrieron para hospitalizaciones cardiovasculares y de cualquier causa. 

En el SHIFT, considerando únicamente las primeras hospitalizaciones por IC, la ivabradina comparada con placebo evito 47 por 1000 tratados. Sin embargo teniendo en cuenta las hospitalizaciones recurrentes, la ivabradina evitó 97 por 1000 pacientes tratados. 

En el editorial que acompaña este trabajo se enfatiza que este análisis, infrecuente hasta ahora en ensayos clínicos cardiovasculares, ofrece una mejor visión de los beneficios del fármaco que el clásico “tiempo hasta el primer evento”. Además se comenta que en ensayos clínicos de IC, la “mortalidad de cualquier causa” ya no es un end point útil. La tasa de mortalidad en IC ha disminuido tan drámaticamente en los últimos años que los ensayos clínicos que la utilizan como objetivo primario precisarían de un seguimiento excesivamente largo (difícilmente factible). Además dado que las muertes no cardiovasculares son las responsables de la muerte en muchos pacientes con IC, es improbable que éstas sean reducidas con una terapia de IC. Y en tercer lugar, la mortalidad de cualquier causa no refleja la actual carga más importante de la enfermedad, que son las hospitalizaciones. 

En resumen, la ivabradina además del tratamiento estándar de la IC en disfunción sistólica y ritmo sinusal, reduce las hospitalizaciones recurrentes por IC lo que se asocia con mejor calidad de vida y menor coste sanitario. Este tipo de análisis, que considera las hospitalizaciones recurrentes, además del tiempo hasta el primer evento, ofrece una mejor perspectiva para estimar el beneficio de una intervención en IC. 

Referencias:

Borer JS, et al. Effect of ivabradine on recurrent hospoitalization forworsening heart failure in patients with chronic systolic heart failure: the SHIFT Study. Eur Heart J 2012 doi:10.1093/eurheatj/ehs259 [Pub Med] [Texto completo] 

Anker SD, McMurray JJV. Time to move on from “time-to-first”: should all events be included in the analysis of clinical trials?. Eur Herat J 2012 doi:10.1093/eurheatj/ehs277 [Pub Med] [Texto completo] 

Autora: Marisa Crespo

Marisa Crespo. La ivabradina reduce las hospitalizaciones recurrentes por insuficiencia cardiaca. Del estudio SHIFT.

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