El diagnóstico de síndrome coronario agudo (SCA) sigue suponiendo un reto en la actualidad a pesar de avances como las troponinas ultrasensibles.

La angiografía coronaria no invasiva mediante tomografía computerizada (TC) multicorte ha surgido en los últimos años como una alternativa en el diagnóstico por imagen de la enfermedad coronaria aterosclerótica, en base fundamentalmente a su elevado valor predictivo negativo en pacientes con probabilidad pre-test intermedia o baja.

Un interesante estudio aleatorizado, publicado recientemente en la revista norteamericana The New EnglandJournal of Medicine(1), demuestra la utilidad y seguridad de una estrategia de manejo de pacientes con sospecha de SCA, con probabilidad baja o intermedia de enfermedad coronaria, basada en la realización de angiografía coronaria no invasiva por TC.Para ello, se aleatorizaron, según una secuencia 2:1, un total de 1392 pacientes con sospecha de SCA, ECG no sugestivo de isquemia miocárdica y una puntuación del score de riesgo TIMI 0- 2 (bajo riesgo), a 2 estrategias de manejo: 1) el abordaje convencional, empleando las pruebas complementarias indicadas a criterio del médico responsable y 2) Angiografía no invasiva por TC.

No hubo diferencias en cuanto al objetivo principal del estudio, la seguridad de la estrategia, definida en función de la incidencia de muerte cardíaca o infarto de miocardio en los 30 días siguientes. De hecho, no hubo ningún fallecimiento en ninguna de las 2 ramas del estudio y el riesgo de infarto de miocardio fue similar (1% en ambos grupos).

En cuanto al empleo de recursos sanitarios, la probabilidad de ser dados de alta fue significativamente superior en el grupo TC (49.6% vs. 22.7%), con lo que su estancia hospitalaria fue significativamente menor.  Tampoco hubo diferencias en cuanto a la necesidad de realización de coronariografía invasiva (5.1% and 4.2%, respectivamente). Además, los falsos resultados fueron menores, pues la probabilidad de tener unas coronarias sin lesiones significativas tendió a ser menor, si bien estadísticamente límite, en el grupo del TC.

Los resultados de este estudio confirman la utilidad de la angiografía coronaria no invasiva por TC en este grupo de pacientes, que son un porcentaje muy amplio de los pacientes que acuden a las urgencias hospitalarias. De hecho, más de un 50% de los pacientes del grupo TC pudieron ser dados de alta con rapidez y de forma segura.

Como limitación de este estudio, hemos de decir hasta un 16% de los pacientes randomizados al brazo del TC no pudieron ser sometidos a dicha prueba, sobre todo por taquicardia. No obstante, esto no parece ser un problema relevante, pues seguramente en el futuro se implementarán mejoras tecnológicas que resuelvan este problema y que reduzcan su dependencia del empleo de beta-bloqueantes.

Por otra parte, la angiografía, si bien no invasiva, es una prueba anatómica, no funcional, como por ejemplo son la ergometría, los estudios isotópicos o el eco de stress, y es posible que se demuestre enfermedad coronaria que no tenga que ver con los síntomas del paciente, lo cual podría dar lugar a una cascada diagnóstica de pruebas complementarias.

REFERENCIAS

1.         Litt HI, Gatsonis C, Snyder B, Singh H, Miller CD, Entrikin DW, et al. CT Angiography for Safe Discharge of Patients with Possible Acute Coronary Syndromes. The New England journal of medicine. 2012. Epub 2012/03/28. [Pub Med] [Texto completo]

AUTOR

Dr. Xacobe Flores Ríos. Unidad de Hemodinámica. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.

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