La cirugía coronaria a corazón latiendo, sin circulación extracorpórea, fue desarrollada para evitar las complicaciones derivadas del uso de la bomba (distress, sangrado, coagulopatía, insuficiencia renal, etc).

El ensayo clínico CORONARY fue diseñado para superar estas limitaciones, bajo la hipótesis de que la cirugía sin bomba podría reducir la ocurrencia de eventos a corto plazo y que dicho beneficio se mantendría a largo plazo (30 días y 5 años respectivamente).Para ello, se aleatorizaron 4752 pacientes con indicación de cirugía de revascularización miocárdica y al menos 1 de los siguientes factores de riesgo: edad > 70 años, enfermedad arterial periférica, cerebrovascular o carotídea, o insuficiencia renal.  Para los pacientes entre 60-69 años, debían tener al menos uno de los siguientes factores de riesgo: diabetes, revascularización “urgente” (tras un síndrome coronario agudo), historia de tabaquismo reciente o disfunción ventricular (fracción de eyección de VI <35%). Tras la inclusión de 1700 pacientes, se permitió aleatorizar pacientes de 55-59 años aplicando los mismos criterios que para los de 60-69 años.Un aspecto importante en el diseño, para superar los limitaciones anteriormente señaladas, fue que se exigió a los cirujanos participantes tener más de 2 años de experiencia y haber realizado más de 100 intervenciones quirúrgicas, ya fuera de la cirugía con bomba (ON-CABG) y/o de cirugía sin bomba (OFF-CABG). 

No hubo diferencias entre ON-CABG Y OFF-CABG con respecto al evento principal, un combinado a 30 días de muerte, ictus, infarto de miocardio e insuficiencia renal que precisó diálisis (9.8%, vs. 10.3%, hazard ratio, 0.95; IC 95% 0.79 - 1.14; P = 0.59). No hubo tampoco diferencias significativas para los componentes individuales de dicho evento combinado.En comparación con ON-CABG, la OFF-CABG redujo la necesidad de transfusión de hemoderivados (50.7% vs. 63.3%; riesgo relativo, 0.80; IC 95% 0.75-0.85; P<0.001), de reintervención por sangrado (1.4% vs. 2.4%, riesgo relativo 0.61; IC 95% 0.40-0.93; P=0.02), de complicaciones respiratorias (infección/distress 5.9% vs. 7.5%, RR 0.79, IC95% 0.63–0.98) y de daño renal agudo (definido por las escalas RIFFLE y AKIN). Sin embargo, incrementó el riesgo de nuevas revascularizaciones (0.7% vs. 0.2%, RR 4.01, IC95% 1.34–12.0), así como la estancia hospitalaria.

Los resultados de este ensayo no parecen demasiado sorprendentes, pues existe una base lógica que los sustenta, y es precisamente el evitar algo tan complejo como la circulación extracorpórea y todo el cortejo de problemas fisiopatológicamente derivados. 

Un aspecto que merece atención radica en que, en el grupo de OFF-CABG, se realizaron menos injertos que en el grupo de ON-CABG (3.2% vs 3.0%, P<0.001) y la tasa de revascularización incompleta fue superior  (11.8% vs. 10.0%, P=0.05). Quizás esto podría sembrar cierta incertidumbre con respecto a los resultados a largo plazo de esta técnica. Sin embargo, si bien es innegable su significación estadística, la relevancia clínica de estas diferencias sólo podrá ser establecida por su repercusión a nivel clínico en un seguimiento mucho más prolongado. Además, la severidad de la enfermedad coronaria se comunicó a posteriori, tras la cirugía, no antes, tal y como se especificaba en el protocolo, lo cual limita seriamente la utilidad de estos análisis y del impacto de la revascularización completa/incompleta. 

Otro aspecto llamativo fue la ausencia de diferencias en cuanto al ictus entre ambas técnicas quirúrgicas, cuando lo esperable a priori sería que su incidencia fuera menor en el OFF-CABG al evitar el clampaje aórtico. Esto quizás se deba a que en 102 pacientes asignados a la rama ON-CABG se hizo en realidad OFF-CABG tras constatar los cirujanos calcificación de la aorta. 

En cualquier caso, parece claroque la OFF-CABG, realizada por un cirujano experimentado, es un tratamiento de al menos igual eficacia y mayor seguridad peri-operatoria que la ON-CABG en el tratamiento de la  enfermedad coronaria extensa.

REFERENCIA

1. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, Taggart DP, Hu S, Paolasso E, et al. Off-Pump or On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting at 30 Days. The New England journal of medicine. 2012. Epub 2012/03/28. [PubMed][Texto completo]

AUTOR

Dr. Xacobe Flores Ríos. Unidad de Hemodinámica. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.

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