El posible exceso de riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes a tratamiento con clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones (IBP), especialmente omeprazol, es uno de los temas que concentran mayor discusión en la actualidad, en especial por la conflictiva evidencia científica existente.

En los últimos años se han desarrollado nuevos fármacos antiagregantes como alternativa al clopidogrel, como el prasugrel y el ticagrelor.  Precisamente, una de las ventajas del prasugrelconsiste en que su metabolización no requiere la participación de la isoenzima 2C19, ya que se transforma en su metabolito activo por medio de las isoenzimas 3A y 2B6. Este ventaja teórica es compartida por el ticagrelor, que no requiere biotransformación y actúa directamente sobre los receptores P2Y12. Así, desde un óptica puramente teórica, la asociación de IBP con los nuevos antiagregantes no debería plantear problemas clínicos. En base a un análisis conjunto de los ensayos PRINCIPLE-TIMI 46 y TRITON-TIMI 38, la asociación de prasugrel e IBP no parece asociarse con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. 

En el presente número de la revista americana Circulation, se publica un análisis post-hoc del ensayo clínico PLATO, que aborda este tema.Los autores analizaron la relación entre el uso de IBP y el riesgo de eventos cardiovasculares mayores (muerte, infarto, ictus) en este ensayo clínico(1). 

En este estudio, tras un complejo y exhaustivo análisis estadístico, el uso de IBP se asoció independientemente con un mayor riesgo de muerte, infarto e ictus a los 12 meses tanto en los pacientes a tratamiento con clopidogrel (incidencia 13.0% vs. 10.9%, hazard ratio 1.2, intervalo de confianza 1.04-1.38) como en el grupo de pacientes tratados con ticagrelor (incidencia 11.0% vs. 9.2%, hazard ratio 1.24, intervalo de confianza 1.07-1.45). Los pacientes a tratamiento con otros fármacos gastrointestinales no-IBP (antagonistas de los receptores H2, ranitidina) presentaron un riesgo similar de eventos frente a aquellos a tratamiento con IBP, tanto en el grupo de clopidogrel (hazard ratio 0.98, intervalo de confianza al 95% 0.79-1.23) como en el grupo de ticagrelor (hazard ratio 0.89, intervalo de confianza 0.73-1.1). En cambio, los pacientes que no recibieron ninguna terapia gástrica presentaron un menor riesgo de eventos que los pacientes tratados con IBP, tanto en el grupo del clopidogrel como en el del ticagrelor. 

Así, el uso de IBP es un marcador de pacientes con mayor riesgo de eventos clínicos, más que una causa en sí.  Es decir, el exceso de riesgo de eventos se debe en gran medida a la mayor comorbilidad de estos pacientes; esto viene a ser reforzado por el hecho de que se encontrasen similares resultados en el grupo de pacientes tratados con ticagrelor e IBP, fármacos para los cuales no existe interacción farmacocinética. 

Si ponemos estos resultados en perspectiva con otros estudios recientes, la nube de confusión generada entorno al clopidogrel y los IBP parece desvanecerse cada vez más, si bien no podrá ser despejada de forma definitiva hasta la realización de ensayos clínicos específicamente desarrollados para valorar este aspecto.

Referencia: 1. Goodman SG, Clare R, Pieper KS, Nicolau JC, Storey RF, Cantor WJ, et al. Association of Proton Pump Inhibitor Use on Cardiovascular Outcomes with Clopidogrel and Ticagrelor: Insights from PLATO. Circulation. 2012. Epub 2012/01/21.  [Pub Med] [Texto Completo]

 Autor: Dr. Xacobe Flores Ríos. Unidad de Hemodinámica. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.

Ignacio Mosquera. Inhibidores de la bomba de protones y antiagregantes. ¿Más leña a la hoguera o una nube que se desvanece?.

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